Реферат: ИБС, острый крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения I, стенокардия напряжения
Пилороантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. При перкуссии размеры печени по Курлову 11-9-8 см (N = 12/10-9-8 см)
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. В месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 15/8 см (N=15/8 см).
Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствуют.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлостей на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Высшая нервная деятельность: сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует без усилий. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика - адекватны обстановке. Походка, сухожильные и брюшные рефлексы в норме. Выражение лица живое. Красный дермографизм через 1 мин. Глаза реагируют на свет прямо и содружественно. Глазные яблоки, конъюнктива не изменены. Дрожания глаз, косоглазия и других особенностей нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учитывая типичную клинику: длящиеся 4,5 часов давящие, интенсивные боли, иррадиирующие в шею, нижнюю челюсть, левую руку и лопатку, а также аличие у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, одышки, утомляемости, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (колка, пилка дров, подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м) – ИБС: стенокардия напряжения ФК - II. недостаточность кровообращения I.
Учитывая и то, что эти боли не снимались приемом нитроглицерина можно заподозрить инфаркт миокарда.
Т.о. нужно провести ряд дополнительных методов исследования такие как: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови и др. на которых можно увидеть признаки инфаркта.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ (19.07.03)
Ритм: синусовый.
ЭОС: S тип.
Длительность интервалов:
P 0,04
PQ 0,16
QRS 0,08
QRST 0,40
RR 0,82
Заключение: начало подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.
ЭКГ (14.07.03)
Заключение: острая стадия острого крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.
Исследование сахара крови натощак:
5,3 ммоль/л
Биохимическая лаборатория (15.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Протромбиновый индекс | 94,4 | 90-105%) |
| Фибриноген | 3,52 | 2-4 г/л |
| b-липопротеиды | 0,47 | 0,35-0,55 ед.) |
| Глюкоза | 6,00 | 3,3-6,6 ммоль/л |
| Холестерол | 9,2 | 3,5-5,2 ммоль/л |
Анализ крови (19.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Эритроциты |
4,2*1012/л |
4,5-5,5 мм |
| Гемоглобин | 148 | 130-160 г/л |
| Лейкоциты | 5,0 | 6-8000 |
| Эозинофилы | 3 | 3 |
| Палочкоядерные | 4 | 4 |
| Сегментоядерные | 70 | 63 |
| Лимфоциты | 21 | 23 |
| Моноциты | 2 | 6 |
| Свертывание крови | 6’ | 4’-5’ |
| СОЭ | 15 | 1-10 мм/час |
Анализ крови (15.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Эритроциты |
4,5*1012/л |
4,5-5,5 мм |
| Гемоглобин | 143,3 | 130-160 г/л |
| Лейкоциты | 8,2 | 6-8000 |
| Эозинофилы | 4 | 3 |
| Палочкоядерные | 10 | 4 |
| Сегментоядерные | 62 | 63 |
| Лимфоциты | 21 | 23 |
| Моноциты | 3 | 6 |
| СОЭ | 14 | 1-10 мм/час |
Биохимическое обследование больного (14.07.03)
| Наименование | Результат | Норма |
| Общий белок | 74 | 65-85 г/л |
| Мочевина | 6,0 | 2,5-6,6 ммоль/л |
| Креатин крови | 83 | 44-97 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 8,0 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| прямой | 0 | до 3 мкмоль/л |
| непрямой | 8,0 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 0,42 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 0,64 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Сахар | 7,3 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Калий | 5,5 | 3,4-5,9 ммоль/л |
| Натрий | 137 | 126-144 ммоль/л |
Анализ мочи (19.03.03)
Количество: 110,0
Цвет: с/ж
Удельный вес: 1020
Прозрачность: полная
Белок: следы
Лейкоциты: 2-4
Цилиндры гиалановые: 1-2
Эпителий плоский: 1-3
Слизь: + + +
Рентгенограмма органов грудной клетки (19.03.03)
Легочные поля эмфизематозны. Синусы свободны. Сердце расшрено влево.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Ведущие синдромы:
1. Болевой синдром - status anginosus: на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, что дает основание вывести болевой синдром.
2. ЭКГ синдром: наличие 14.07.03 острой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда и 19.07.03 формирование подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.
3. Резорбтивно-некротический синдром: можно вывести на основании результатов биохимических и лабораторных исследований - нарастание уровня АСТ (0,64 мкмоль/л), лейкоцитоза (8,2), СОЭ (15).
4. Синдром стабильной стенокардии напряжения ФК II: можно вывести на основании наличия у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), купировавшаяся валокордином или прекращением нагрузки.
5. Синдром недостаточности кровообращения: жалобы на легкую одышку и сердцебиение, появляющиеся при высоких физических нагрузках (подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м), а также имея ввиду заключение рентгенограммы органов грудной клетки (19.07.03) - сердце расшрено влево, можем выявить недостаточность кровообращения I стадии (Killip I)
Локализация процесса:
Принимая во внимание многогранную заинтересованность вышеперечисленных синдромов, можно выявить патологический процесс сердечно-сосудистой системы, а именно - поражение сердечной мышцы и коронарных сосудов.
Характер процесса:
Принимая во внимание возраст больной (66 лет) можно исключить:
1. Миокардиты (воспалительные изменения), т.к. они чаще бывают ревматического происхождения и развиваются в молодом возрасте, а также отсутствие данных по наличию ревматизма.
2. Врожденную патологию, т.к. они проявляются в период развития организма.
3. Функциональные поражения, т.к. боли имеют характерный длительный и колющий характер, и локализуются в области верхушки сердца.
Отсутствие у пациентки тиреотоксикоза, анемии, позволяет исключить вероятность дистрофического процесса. Опухолевый процесс исключается, т.к. рентгенографических признаков нет.
Принимая во внимание наличие у больной факторов риска развития атеросклероза:
- нарушение обмена липидов;
- избыточная масса тела (индекс Кетле = 29,3);
- психоэмоциональные перенапряжения;
- наследственность;
- возраст (66 лет);
мы можем заключить, что данная патология имеет, вероятно, сосудисто-дистрофический характер, обусловленный развитием атеросклероза, который проявился в коронарных артериях.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Учитывая типичную клинику, наличие status anginosus, ЭКГ-синдрома, резорбтивно-некротического синдрома, можно предположить острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда. (14.07.03)
2. Учитывая синдромы инфаркта миокарда (14.07.03), недостаточности кровообращения I, стенокардию, ФК II и наличие факторов риска развития атеросклероза можно предположить ишемическую болезнь сердца.
Клинический диагноз: ИБС, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда (14.07.03г.), недостаточность кровообращения I (Killip I).
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
1. Периферический вазодилятатор.
Rp.: Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml
Da tales doses N 10 in ampulis
Signa: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл
физиологического раствора, 2 раз в день под контролем АD.
Rp.: Nitrosorbidi 0,01
Da tales doses N 20 in tabulettis
Signa: по 1 таблетке 4 раза в день
2. -блокаторы.
Rp.: Metoprololi 0,1
Da tales doses N 10 in tabulettis
Signa: по 1 таблетке 2 раза в день
3. Антиагрегант.
Rp.: Aс. асеtylsalicilici 0,5
Da tales doses N 20 in tabulettis
Signa: по 1/2 таблетки 1 раза в день после обеда
4. Антикоагулянт (в зависимости от картины крови, примерон 3-4 дня).
Rp.: Solutionis Heparini 25000 ED
Da tales doses N 10
Signa: вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день
5. Ингибитор АПФ.
Rp.: “Enap 0,01
Da tales doses N 20 in tabulettis
Signa: по 1таблетке 1 раз в день
6. препараты калия.
R.p.: Asparcami
D.t.d. N. 20 in tab
Signa: По 1 таблетке 3 раза в день.
7. мочегонное.
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in ampull.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
8. Для стабилизации клеточных мембран, профилактики гипокалиемии и развития возможных нарушений ритма при инфаркте миокарда - поляризующая смесь:
Solutionis Glucosae 5% - 250 ml
Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml
Insulini 6 ED
Смесь вводить в/в 1 раз в день капельно
ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
| t | ЧД | Ps | АД | |||||
| 190 | ||||||||
| 180 | ||||||||
| 170 | ||||||||
| 160 | ||||||||
| 150 | ||||||||
| 28 | 130 | 140 | ||||||
| 26 | 120 | 130 | ||||||
| 24 | 110 | 120 | ||||||
| 40 | 22 | 100 | 110 | |||||
| 39 | 20 | 90 | 100 | |||||
| 38 | 18 | 80 | 90 | |||||
| 37 | 16 | 70 | 80 | |||||
| 36 | 14 | 60 | 70 | |||||
| 35 | 12 | 50 | 60 | |||||
| 34 | 10 | 40 | 50 | |||||
| Дата |
16. 07. |
17. 07. |
18. 07. |
21. 07. |
22. 07. |
|||
| Жалобы | ||||||||
| Ангинозная боль | - | - | - | - | - | |||
| общая слабость | + | + | + | + | +/- | |||
| холодный пот | + | + | - | - | - | |||
| Лечение | ||||||||
| Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. раствора. | + | + | + | + | + | |||
|
Solutionis Glucosae 5% - 250 ml Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml Insulini 6 ED |
+ | + | + | + | + | |||
| Aspirini по ½ таб. 1 раз в день | + | + | + | + | + | |||
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
|
Дата |
Текст дневника |
Назначения |
|
16.07. |
Состояние средней тяжести. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. При постановке нитроглицерина в/в капельно появился жар, тупые боли в области сердца. Купированы инъекцией мезатона. Дополнительно приняла одну таблетку нитроглицерина. Слабость. AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 78/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет. |
Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200 мл Физ. Раствора Solutionis Glucosae 5% - 250 ml + Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml + Insulini 6 ED. Aspirini по ½ таб. 1 раз в день Solutionis Heparini 25000 ED вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день |
|
17.07. |
Состояние удовлетворительное. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. Больная садилась на кровати. AD = 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 90/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет |
Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. Раствора Solutionis Glucosae 5% - 250 ml + Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml + Insulini 6 ED. Aspirini по ½ таб. 1 раз в день Solutionis Heparini 25000 ED вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день |
|
18.07. |
Состояние удовлетворительное. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. После постановки капельницы больная жаловалась на боль в правой руке и на головокружение. Болезненность руки и головокружение исчезли через 3 часа. AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 95/мин. ЧДД = 19/мин. Хрипов нет. |
Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. Раствора Solutionis Glucosae 5% - 250 ml + Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml + Insulini 6 ED. Aspirini по ½ таб. 1 раз в день Solutionis Heparini 25000 ED вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день |
|
21.07. |
Состояние удовлетворительное. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 112/мин. ЧДД = 17/мин. Хрипов нет. |
Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. Раствора Solutionis Glucosae 5% - 250 ml Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml Insulini 6 ED. Aspirini по ½ таб. 1 раз в день |
|
22.07. |
Состояние удовлетворительное. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 112/мин. ЧДД = 17/мин. Хрипов нет. |
Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл Физ. Раствора Aspirini по ½ таб. 1 раз в день |
