Реферат: Гістероскопічна хірургія в лікуванні хворих з поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія

При технічних труднощах виконання гістероскопії чи за наявності супровідної патолог внутрішніх жіночих статевих органів у 16 пацієнток операції виконували під лапароскопічним контролем чи симультанно.

Найближч результати втручань були зіставлені в усіх групах. Середня тривалість операцій становила у I групі - (49,5 ± 3,7) хв, у II - (37,5 ± 3,9) хв, у ІІІ - (42,6 ± 4,4) хв. Найбільша тривалість операції відмічалася в І групі, що пояснюється особливостями техніки операції. Дещо більша тривалість операції у ІІІ групі обгрунтовується необхідністю зміни інструментів і режимів струму під час проведення втручань. Вірогідні (p<0,05) відмінності тривалості оперативного втручання відзначалися лише між І та ІІ групами.

Інтраопераційна крововтрата при проведенні всіх гістероскопічних операцій в усіх групах була незначною і не перевищувала 50 мл, окрім випадку резекції субмукозного міоматозного вузла. При проведенні резекції міоми матки інтраопераційна крововтрата становила від 50 до 350 мл.

Хворих виписували на 1-шу-3-тю добу післяопераційного періоду, більшість (78,3%) жінок проводили в стаціонарі 9-24 год.

Комбінована методика дозволила знизити частоту інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень удвічі порівняно з першою групою та практично утричі - з другою. Слід відмітити, що після абляції та застосування комбінованої методики, на відміну від пацієнток, яким проводили резекцію, не спостерігали в післяопераційному періоді болю внизу живота, який виникає внаслідок подразнення очеревини рідиною, що потрапляє під час гістероскопічного втручання в черевну порожнину, оскільки в цих групах операцію починали з абляції вічок маткових труб. Біль спостерігався на 1-шу-2-гу добу післяопераційного періоду у 35 (41,7%) пацієнток ІІ групи, у більшості випадків минав самостійно та не потребував додаткового лікування.

Віддален результати втручань було прослідковано протягом 6– 36 міс після оперативного втручання.

При лікуванн поєднаної гіперплазії ендометрія та міометрія, яка супроводжується мено- і метрорагіями, позитивними результатами вважали досягнення аменореї та гіпоменореї. У нашому дослідженні досягнути ефекту аменореї вдалося у 45 (66,2%) хворих І групи, у 65 (77,4%) пацієнток ІІ групи та у 58 (79,5%) - ІІІ групи. Гіпоменорею констатовано в 17 (25,0%), 14 (16,7%) і 11 (15,1%) випадках відповідно.

Ефект був відсутнім у 6 (8,8%) хворих І групи, у 5 (5,9%) - ІІ групи та 4 (5,4%) - ІІІ групи. У 5 (33,3%) із цих хворих розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності, було виявлено аденоміоз у 13 (86,7%) жінок, причому у 3 (20,0%) хворих два критерії водночас. Слід відмітити, що відсутність ефекту спостерігали при “глибокому” аденоміозі: у 10 (76,9%) випадках було діагностовано аденоміоз ІІІ стадії, у З (3,1%) - ІІ стадії. Негативні результати використання при поєднаних гіперпластичних процесах ендо- та міометрія гістероскопічних хірургічних методик у разі аденоміозу зареєстровано у 13 (18,8%) хворих.

У 3 випадках резекцію субмукозних міоматозних вузлів (діаметр більше 4 см) виконували у два етапи.

У 7 (10,3%) хворих І групи через 3-6 міс було зафіксовано рецидив гіперплазії ендометрія, у 6 (85,7%) ефекту аменореї вдалося досягти після проведення повторного втручання. За час спостереження рецидивів міом чи поліпів зареєстровано не було.

Таким чином, ефективність гістероскопії при поєднаній гіперплазії ендо- та міометрія становила від 91,2% у І групі до 94,6% у III групі (рис.2).

Великою проблемою для лікаря-акушера-гінеколога є проведення гістеректомії у жінок з анемією. Нами був проведений аналіз використання абляції ендометрія для зменшення крововтрати з метою ліквідації постгеморагічної анемії при підготовці до планової гістеректом залежно від довжини порожнини матки у 60 пацієнток: до І підгрупи увійшли пацієнтки з довжиною порожнини матки до 9 см, до ІІ підгрупи - від 9 до 12 см, до ІІІ підгрупи - більше 12 см.

Нормалізації показників червоної крові через 2-4 міс удалося досягти в усіх пацієнток I підгрупи, у 94,4% - другої, у 73,3% - третьої (рис.3).

Отримані нами дан підтвердили, що використання гістероскопічної абляції ендометрія у жінок із постгеморагічною анемією, спричиненою матковими кровотечами, є ефективним методом підготовки хворих до планової гістеректомії за умови, що довжина порожнини матки не перевищує 12 см.

Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм ведення хворих із поєднаними ГПЕМ (рис.4) базується на використанн диферен-ційного підходу до лікування з урахуванням віку, виду поєднання патології, її локалізації, розміру матки тощо. Застосування алгоритму підвищить ефективність лікування даної категорії хворих і знизить економічні витрати, допоможе уникнути неефективних методів лікування у кожному конкретному випадку.

ВИСНОВКИ

У дисертац запропоновано нове розв'язання наукового завдання, яке полягає у підвищенні ефективност лікування хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія з допомогою проведення порівняльної оцінки ефективності гістероскопічної абляції, резекції, комбінованої часткової абляції та резекції ендометрія, а також розробки диференційованих показань до їх використання.

1. Поєднані форми гіперпластичних процесів ендо- та міометрія спостерігаються у 16,9% пацієнток гінекологічних стаціонарів і є показаннями до виконання 50,4% гістеректомій. У 41,8% випадків гіперпластичні процеси матки включають поєднання поліпів гіперплазії ендометрія, а лише в 1,8% - гіперпластичні процеси ендометрія, міому матки й аденоміоз, що створює передумови для використання у дано категорії хворих малоінвазивних ендоскопічних методик хірургічного лікування.

2. Гістероскопічне лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки характеризується високою ефективністю з частотою позитивних результатів від 91,2% (після гістероскопічної абляції) до 94,6% (після комбінованої методики) та найбільшим відсотком післяопераційної аменореї внаслідок використання резекційної (77,4%) та комбінованої (79,5%) методик втручання. Застосування комбінованої гістероскопічно методики операцій супроводжується меншою кількістю ускладнень у найближчому періоді: порівняно з аблятивною методикою - вдвічі, з резекційною - у 2,5 рази та, на відміну від ізольованого резекційного втручання, не проявляється в післяопераційному періоді пов'язаною із потраплянням промивної рідини в черевну порожнину болючістю у гіпогастральних ділянках.

3. Відсутність ефекту гістероскопічного лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки, що відмічається у 6,7% пацієнтів, у більшості випадків (86,7%) спостерігається за наявності аденоміозу, а частота негативних результатів гістероскопічних втручань у даної категорії хворих корелює зі збільшенням розміру довжини порожнини матки (rbs=0,63; p<0,05), що для розміру, який перевищує 12 см, відповідає ризику на рівні 1,36 (ДІ 95%; 0,94-1,52).

4. Вища частота (18,8%) негативних результатів гістероскопічних оперативних втручань у хворих із гіперпластичними процесами матки у поєднанні з аденоміозом, порівняно з пацієнтками без аденоміозу, вказує на доцільність застосування у даної категорії хворих радикального методу лікування - гістеректомії.

5. Виконання гістероскопічної абляції ендометрія у хворих із поєднаними гіперпластичними процесами матки, ускладненими постгеморагічною анемією, з метою ліквідац мено-, метрорагій та підготовки до планової гістеректомії дозволяє знизити крововтрату нормалізувати показники червоної крові протягом 4 міс у 100% хворих із довжиною порожнини матки менше 9 см, у 94,4% - від 9 до 12 см і у 73,3% - понад 12 см.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гладчук І.З., Каштальян М.М. Гістероскопічна хірургія в лікуванн гіперпластичних процесів ендо- та міометрія // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2. - С.26-28.

2. Шитова Г.В., Рибін А.І., Каштальян М.М. Абляція ендометрія при постгеморагічних анеміях внаслідок мено-, метрорагій у жінок, які потребують гістеректомії // Одеський медичний журнал. - 2003. - № 4. - С.75-77.

3. Каштальян М.М. Гістероскопічна хірургія у лікуванні хворих з поєднаними гіперпластичними процесами матки // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - 2. - С.168-171.

4. Деклараційний патент № 16215 (UA). А61 N1/06; A61 B17/42. Спосіб передопераційної підготовки жінок з постгеморагічною анемією, які потребують гістеректомії (Запорожан В.М., Гладчук І.З., Шитова Г.В., Каштальян М. М) // Одеський державний медичний університет. - Заявл.03.04. 2006; опубл.17.07. 2006. - Бюл. 7.

5. Каштальян М.М. Отдаленные результаты электроабляции эн-дометрия при эндометриальных гиперплазиях // Материалы конф. “Студенческая медицинская наука 2001”. - М., 2001. - С.69.

6. Каштальян М.М. ND-YAG-лазерная и ВЧ-электроабляция при гиперпластических процессах эндометрия: сравнительное исследование // Сборник тезисов докладов Санкт-Петербургские научные чтения - 2002”. - СПб., 2002. - С.143.

7. Каштальян М.М. Гістероскопічна абляція ендометрія з застосуванням ND-YAG лазера, ВЧ-електро - та кріохірургії: порівняльне дослідження // Тези доповідей студентської наукової конференції. - Івано-Франківськ, 2002. - С.45–46.

8. Каштальян М.М. Лечение гиперпластических процессов эндометрия с применением различных гистероскопических хирургических методик // Материалы конф. “Студенческая медицинская наука 2002”. - М., 2002. - Ч.1. - С.83.

9. Каштальян М.М. Лікування гіперпластичних процесів ендометрія з застосуванням різних гістероскопічних хірургічних методик // Тези доповідей студент. конф. “Молодь - медицині майбутнього”. - Одеса, 2002. - С.89-90.

10. Каштальян М.М. Гистероскопическая абляция эндометрия с применением различных методик: сравнительное исследование // Материалы студенческой конференции. - Минск, 2002. - С.71.

11. Каштальян М.М. Сравнительный анализ эффективности аблятивных методов при мено-, метроррагиях, обусловленных гиперпластическими процессами эндометрия // Материалы ІІІ междунар. науч.-практ. конф. “Санкт-Петербургский научный форум - 2003”. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - Т.1. - С.6-7.

12. Шитова Г.В., Рибін А.І., Каштальян М.М. Абляція ендометрія як метод передопераційної підготовки до планованої гістеректомії у хворих з постгеморагічною анемією внаслідок мено-, метрорагій // Матеріали IV Всеукраїнської конференції з гінекологічно ендоскопії. - Одеса, 2003. - С.83.

13. Гладчук И.З., Назаренко О.Я., Каштальян М.М. Вагинальный доступ при консервативной миомэктомии // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 1. - С.217-218.

14. Гладчук И.З., Назаренко О.Я., Каштальян М.М. Вагинальный доступ при консервативной миомэктомии // Матеріали конференції “Вагінальна хірургія - сьогодні і завтра”. - Вінниця, 2005. - С.10-12.

АНОТАЦІЯ

Каштальян М.М. Гістероскопічна хірургія в лікуванні хворих з по-єднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2008.

Близько 25,7% пацієнток гінекологічних стаціонарів страждають на гіперпластичн процеси матки, із них більше половини мають поєднану патологію. Тому розробка органозберігаючих методів хірургічного лікування з використанням гістероскоп в даному випадку є надзвичайно актуальною. Автор аналізує результати проведення лікування 225 жінок, що страждають на поєднані гіперпластичні процеси ендо- та міометрія, з використанням гістероскопічної абляції, резекції та комбіновано парціальної абляції й резекції ендометрія. Комбінована методика дозволила знизити частоту інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень удвіч порівняно з групою жінок, яким використовували абляцію, та майже в 2,5 рази порівняно з резекцією ендометрія. При використанні абляції та комбіновано методики, на відміну від пацієнток, яким виконували резекцію ендометрія, не спостерігався у післяопераційному періоді біль внизу живота, що виника внаслідок подразнення очеревини рідиною, яка потрапила під час гістероскопічного втручання в черевну порожнину. Ефективність гістеро - скопії при поєднаній гіперплаз ендо- та біометрія (досягнення аменореї та гіпоменореї) становила від 91,2% у групі абляції до 94,6% у групі комбінованої методики.

Ефект був відсутнім у 6 хворих, яким виконували абляцію, у 5 осіб після резекцїї та 4 хворих, яких піддавали комбінованій терапії. У більшості цих жінок розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності чи був виявлений аденоміоз. Розроблено спосіб передопераційної підготовки жінок із постгеморагічною анемією, як потребують проведення гістеректомії, захищений патентом України. Запропоновано алгоритм ведення хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія.

Ключові слова: гістероскопія, абляція, резекція ендометрія, комбінована методика, поєднані гіперпластичн процеси ендо- та міометрія.

АННОТАЦИЯ

Каштальян М.М. Гистероскопическая хирургия в лечении больных с сочетанными гиперпластическими процессами эндо - и миометрия. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2008.

До 25,7% пациенток гинекологических стационаров страдают гиперпластическими процессами матки, из них более половины имеют сочетанную патологию. Вопросы разработки органосохраняющих методов хирургического лечения с использованием гистероскопии в данном случае представляются чрезвычайно актуальными.

Существует множество разновидностей гистероскопических и негистероскопических малоинвазивных методик, применяемых для лечения гиперпластических процессов с использованием алюмоиттрий гранатового лазера, ВЧ-электрохирургии, а также альтернативные варианты подобных операций - криодеструкция, баллонная термотерапия, система “ВЕСТА”, микроволновая техника и др. Каждый метод имеет свои преимущества, недостатки и отличается особенностями воздействия на слизистую оболочку матки. Но основными остаются гистеро-резектоскопические методы.

Автор анализирует результаты проведенного лечения 225 женщин, которые страдают сочетанными гиперпластическими процессами эндо - и миометрия, с использованием гистероскопической абляции, резекции и комбинированной частичной абляции и резекции эндометрия.

Гистероскопическую абляцию и резекцию эндометрия выполняли типично (Запорожан В.Н., 1999). Комбинированная методика осуществлялась следующим образом. Проводили сначала шарообразным или цилиндрическим электродом в режиме коагуляции абляцию области устьев маточных труб (наиболее тонких участков). Это предотвращает попадание промывной жидкости в брюшную полость и снижает риск перфорации матки. Затем меняли электрод на петлю и в режиме резки проводили резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки на глубину 3-4 мм.

Первоначально иссекали полипы или миоматозные узлы (если они были) петлевым электродом, удаленную ткань посылали на гистологическое исследование отдельно.

При технических трудностях выполнения гистероскопии (рубцовые деформации полости матки, множественные миомы), наличии сопутствующей патологии внутренних женских половых органов (субсерозный миоматозный узел, оперативная патология придатков) операции выполнялись под лапароскопическим контролем или симультанно.

Комбинированная методика позволила снизить частоту интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в 2 раза по сравнению с группой, в которой применяли абляцию, и практически в 2,5 раза - по сравнению с группой, в которой применяли резекцию эндометрия. При применении абляции и комбинированной методики в отличие от пациенток, которым выполнялась резекция эндометрия, не наблюдалась в послеоперационном периоде боль внизу живота, возникающая вследствие раздражения брюшины жидкостью, попадающей во время гистероскопического вмешательства в брюшную полость.

При лечении сочетанной патологии эндо - и миометрия, сопровождающейся мено - и метроррагией, положительным результатом считали достижение аменореи и гипоменореи. Эффекта аменореи удалось достичь у 45 (66,2%) больных І группы, у 65 (77,4%) - ІІ и у 58 (79,5%) - ІІІ группы. Гипоменорею констатировали в 17 (25,0%), 14 (16,7%) и 11 (15,1%) случаях соответственно. Таким образом, эффективность гистероскопии при сочетанной гиперплазии эндо- и миометрия (достижение аменореи и гипоменореи) составила от 91,2% в группе абляции до 94,6% в группе комбинированной методики.

Эффект отсутствовал у 6 (8,8%) больных, у которых применена абляция, у 5 (5,9%) пациентов, которым выполнена резекция, и 4 (5,4%) больных, которым применялась комбинированная методика. У большинства таких женщин размеры матки превышали 12 недель беременности (5 (33,3%)) или был выявлен аденомиоз (13 (86,7%)).

Разработан способ предоперационной подготовки женщин с постгеморрагической анемией, которые нуждаются в проведении гистерэктомии, защищенный патентом Украины.

Предложен алгоритм ведения больных с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия.

Ключевые слова: гистероскопия, абляция, резекция эндометрия, комбинированная методика, сочетанные гиперпластические процессы эндо- и миометрия.

ABSTRACT

Kashtalyan M. M. Hysteroscopic surgery in treatment of patients the combined hyperplastic processes of endo- and myometrium. - A manuscript.

Thesis for candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynaecology. - The Odessa State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Odessa, 2008.

About 25.7% of patients of gynecologica l clinics suffer from hyperplastic processes of the uterus, more than half of them have the combined pathology. The development of organ-saving methods of surgical treatment with the use of hysteroscopy appears extremely actual. The author analyses the results of treatment of 225 women with combined hyperplastic processes of endo- and myometrium with the use of hysteroscopic ablation, resection and combined partial ablation and resection of the endometrium. The combined method allowed to decrease the incidence of interoperative and early postoperative complications 2 times as much as compared to the ablation group, and almost 2.5 times as much - the resection group.

Efficiency of hysteroscopy at combined hyperplasia of endo- and myometrium was from 91.2% with ablation to 94.6% with the combined method.

There was no effect in 6 patients of the ablation group, in 5 - of the resection group and 4 patients of the combined group. In the majority of these patients the sizes of the uterus exceeded 12 weeks of pregnancy or ade-nomyosis was revealed. The method of preoperative preparation to hysterectomy by using hysteroscopic ablation for women with hemorrhagic anemia is developed. The algorithm for treatment of women with combined hy-perplastic processes of endo- and myometrium is suggested.

Key words: hysteroscopy, ablation, resection of the endometrium, com-bined method, combined hyperplastic processes of endo- and myometrium.