Реферат: Діагностика і комплексна терапія генітальної герпетичної інфекції з урахуванням персистенції збудників та особливостей клінічного перебігу захворювання
З урахуванням даних анонімного тестування визначено можливі провокуючі фактори ризику виникнення клінічних рецидивів генітального герпесу у осіб, інфікованих ВПГ. Зокрема, переважна більшість пацієнтів (73,0%) вважали провокуючим фактором статеві контакти з новим або постійним партнером без застосування бар’єрних контрацептивів, 8,4% пацієнтів вказували на переохолодження, 7,1% - на нервово-психологічний струс. Крім того, провокуючим чинником виникнення загострень герпесу 53,8% жінок вважали менструацію, а 22,8% чоловіків-вживання алкоголю.
Вперше з використанням електронно-мікроскопічних досліджень, проведених в динаміц лікування хворих на стадії рецидиву генітального герпесу, отримано прискорен дані з етіотропної ефективності запропонованих різних комбінованих схем противірусної та імунокоригуючої терапії, зокрема щодо термінів пригнічення реплікації ВПГ та припинення проникнення вірусів у ділянки герпетичних міхурців.
На підстав результатів клінічних та комплексних вірусологічних досліджень встановлено, що з метою прискорення зникнення клінічних проявів рецидиву генітального герпесу та зниження репродукції ВПГ найбільш раціональним на сучасному етап проведення короткочасних курсів системної противірусної терапії препаратом валацикловір протягом 5-10 днів у комбінації з індуктором ендогенного нтерферону, препаратом кагоцел протягом 5 днів.
Розроблено удосконалений, патогенетично обґрунтований метод пролонгованої терапії РГГ на етапі ремісії, який передбачає комбіноване застосування препарату прямо противірусної дії- валацикловір та препарату імунокоригуючої дії-кагоцел, протягом 3 місяців, що дозволяє суттєво зменшити кількість клінічних рецидивів захворювання та знизити ризик інфікування статевих партнерів. На розроблений метод отримано Патент №30903 України, А61К 39/39. Спосіб комплексного лікування рецидивуючого генітального герпесу. Заявл. 26.12.2007.Зареєстровано в Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 11 .03.2008 р.
Практичне значення отриманих результатів.
Встановлено достатньо високий рівень та тенденцію до зростання захворюваності на РГГ серед мешканців м. Києва, а також особливості перебігу, частоти рецидивів та клінічних проявів загострень цієї інфекції. Визначено, що згідно віку, серед контингенту обстежених хворих на РГГ переважали особи молодого, репродуктивного віку, а чисельність жінок була більшою у порівнянні з чоловіками.
Доведено, що на частоту виникнення та тяжкість клінічних проявів рецидивів генітального герпесу впливають супутні мікстінфекційні ураження сечостатевого тракту, а також ряд чинників ризику, зокрема статеві контакти з новим або постійним партнером без застосування бар’єрних контрацептивів, переохолодження, нервово-психологічний струс, вживання алкоголю.
З урахуванням особливостей клінічного перебігу, відмінностей локалізації вогнищ запального процесу (обмежена, розсіяна) та характеру морфологічних елементів герпетичної висипки (типова, атипова), а також наявності супутніх та провокуючих чинників ризику виникнення рецидивів захворювання, для практичної охорони здоров’я запропонована раціональна методологія комплексного загальноклінічного, лабораторного і спеціального обстеження хворих та контролю ефективност лікування.
Розроблено удосконалені, патогенетично обґрунтовані підходи до лікування РГГ на різних етапах перебігу захворювання. Зокрема, з метою прискорення зникнення клінічних проявів рецидиву генітального герпесу визначено раціональність проведення короткочасних курсів противірусної терапії препаратом валацикловір протягом 5-10 днів у комбінації з індуктором ендогенного інтерферону, препаратом кагоцел, протягом 5 днів. Розроблено також пролонгований курс комбіновано етіотропної та імунокоригуючої терапії РГГ на стадії ремісії захворювання, проведення якого дозволяє суттєво зменшувати кількість рецидивів та їх тяжкість, а також знижувати ризик інфікування статевих партнерів.
Запропоновано комплекс профілактичних заходів, спрямованих на зниження розповсюдженості РГГ, що включає консультування хворих з роз’ясненням симптомів і проявів генітального герпесу, в тому числі інформування про можливість атипово клінічної картини загострення та безсимптомного вірусовиділення, а також пропагування безпечних статевих стосунків та рекомендацій щодо обстеження припустимих джерел інфікування і постійних статевих партнерів.
Впровадження в практику роботи профільних медичних закладів України запропонованих удосконалених методів діагностики, терапії і профілактики РГГ сприяє підвищенню ефективності лікування та психологічної реабілітації хворих, а також запобіганню подальшого розповсюдження цієї вірусної інфекції, що має важливе медичне та медико-соціальне значення.
Результати роботи, в тому числі клініко-лабораторних і спеціальних досліджень, та запропоновані удосконалені методи лікування РГГ на різних стадіях перебігу захворювання впроваджені в практику роботи Київського міського і обласного шкірно-венерологічних диспансерів та шкірно-венерологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні м.Києва, а також у навчальний процес при викладанні курсу венерології студентам і лікарям-інтернам за спеціальністю «загальна практика –сімейна медицина» на кафедрі шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз даних літератури, визначено мету і завдання роботи, складено план досліджень, здійснено клінічні та лабораторні дослідження. Окрем вірусологічні та електронно-мікроскопічні дослідження проведені при консультативній допомозі співробітників кафедри мікробіології, вірусології і імунології НМУ мені О.О.Богомольця.
Автор висловлю вдячність і повагу завідувачу кафедри мікробіології, вірусології і імунолог НМУ імені О.О.Богомольця, академіку НАН та чл.-кор. АМН України, професору В.П.Широбокову , а також асистенту кафедри, канд. мед.наук В.В.Бобиру за методологічну та технічну допомогу при виконанні фрагментів досліджень за темою дисертаційної роботи.
Дисертантом самостійно розроблено удосконалені методи терапії і проведено комплексне лікування хворих на РГГ, а також здійснено статистичну обробку і аналіз отриманих результатів, та разом з науковим керівником зроблено відповідн заключення і висновки.
Апробація результатів дослідження. Головні положення дисертації та результати досліджень доповідались і обговорювались на: засіданнях кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імен О.О.Богомольця у 2005 - 2007 рр..; І з’їзді Української асоціац лікарів-дерматовенерологів і косметологів з міжнародною участю (м.Київ, 20-23 вересня 2005р.); всеукраїнських науково-практичних конференціях Українсько асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів :„Клініка і лікування шкірних і статевих захворювань з урахуванням патології шлунково-кишкового тракту” (м.Київ, 16-17 квітня 2004 р.); „Стандарти діагностики та лікування в дерматовенерології як етап впровадження формулярної системи в медичну практику (м.Херсон, 19-20 жовтня 2006р.); „Дерматовенерологія та косметологія на рубеж століть: наука, практика, навчання ( м.Київ, 19-20 квітня, 2007р.); «Інфекції, що передаються статевим шляхом, та хвороби шкіри – наукове, медичне, соціальне та суспільне значення» (м.Рівне, 27-28 вересня 2007 р.).
Публікація матеріалів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, в тому числі 5 журнальних статей у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано Патент №30903 України, А61К 39/39. Спосіб комплексного лікування рецидивуючого генітального герпесу. Заявл. 26.12.2007.Зареєстровано в Державному реєстр патентів України на корисні моделі 11 .03.2008 р.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг роботи складає 185 сторінок, включаючи 12 таблиць і 7 рисунків та список літературних джерел з 301 найменування, зокрема 182 кирилицею, 119 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ
Згідно з аналізом статистичних даних в дерматологічних закладах м. Києва у 2004 р. було зареєстровано 3055 хворих на РГГ, у 2005 р.-3277 хворих, а у 2006 р.-3402 хворих, що вказує на достатньо високий рівень та тенденцію зростання захворюваності на відповідну вірусну інфекцію.
Протягом 2004-2007 рр. було комплексно обстежено та проліковано 226 хворих з підтвердженим діагнозом РГГ, зокрема 134 (59,3%) жінок та 92 (40,7%) чоловіків.
За віком обстежен хворі розподілялись наступним чином: від 18 до 20 років – 18 (7,9%) пацієнтів, від 20 до 30 років -109 ( 48,3%), від 30 до 40 років – 62 (27,5%), від 40 до 50 років – 24 ( 10,7%), від 50 до 60 років – 13 (5,6%). Аналіз відповідних даних свідчить, що серед хворих на РГГ переважали особи молодого, репродуктивного віку, зокрема від 20- до 40 років (75,8%).
Враховуючи важливе значення соціологічних досліджень для проведення розробки раціональних профілактичних заходів, спрямованих на зниження розповсюдження інфекцій, що передаються статевим шляхом, було проведено анонімне анкетування хворих на РГГ. У розробленій анкеті вміщувались питання, які дозволили визначити чинники ризику, епідеміологічно значимі у розповсюдженні РГГ, особливості перебігу та клінічних проявів захворювання, а також соціальний статус хворих та їх психологічне і поведінкове реагування на інформацію щодо інфікованості ВПГ та необхідності дотримання ряду профілактичних заходів у статевому житті.
За сімейним станом хворі на РГГ розподілялись наступним чином: одружені – 109(48,2%), неодружені – 46(20,4%), розлучені -71(31,4%). Про наявність одного постійного статевого партнера повідомили 19% чоловіків та 7% жінок від загальної кількост обстежених хворих . Від 2 до 5 статевих партнерів було у 34% чоловіків та у 76% жінок, від 5 більше статевих партнерів було у 47% чоловіків та у 17% жінок.
З урахуванням даних анкетування хворих на РГГ щодо соціального статусу та статевої поведінки були визначені групи підвищеного ризику , значимі у розповсюдженні інфекції.
При аналізі типів першого психологічного реагування хворих на інформацію про наявність у них РГГ було встановлено, що у 76(33,6%) з 226 пацієнтів це викликало відчуття страху, у 53 (23,5%) – психологічного шоку, у 36(15,9%) - обурення, у 24(10,6%) провини, у 21(9,3%) – відчаю, у 16(7,1%) - здивованості. У відповідному аспект 38% хворих на РГГ вказували, що вони постійно перебували у знервованому стані, який пов’язувався з постійними думками про захворювання, 32% пацієнтів скаржились на чергування стану депресії та тривоги, 3% вказували на думки про безнадійність. Крім того, 43% анкетованих хворих висловлювали побоювання щодо можливості інфікування своїх статевих партнерів, а 26% були стурбовані острахом народження хворої дитини. Потрібно також відзначити, що 116(86,6%) зі 134 жінок та 73(89,4%) з 92 чоловіків, хворих на РГГ, вказували на помірний та суттєвий вплив захворювання на порушення їх статевого життя.
Аналіз варіантів психологічного реагування при повідомленні про наявність у пацієнтів РГГ вказу на потужний емоційний вплив, який чинить відповідна інформація на хворих, що потребує проведення заходів індивідуалізованої психологічної підтримки та реабілітації.
Тривалість перебігу РГГ у 129(57,1%) з 226 пацієнтів становила від 1 до 3 років, у 48(21,2%) – від 3 до 5 років, у 32 (14,2%) – від 5 до 10 років, у 17(7,5%) понад 10 років.
Згідно з характером перебігу генітального герпесу у 226 хворих було встановлено, що чисельність клінічних рецидивів захворювання у 89(39,4% пацієнтів становила від 10 до 12 разів протягом року, у 74 (32,7%) – від 6 до 9 разів протягом року, у 63(27,9%) – від 3 до 5 рецидивів протягом року. Середній показник кількост рецидивів на рік у обстежених хворих становив 7,9±1,6.
Термін тривалост клінічних загострень генітального герпесу у 59 хворих становив від 5 до 7 днів, у 72 – від 8 до 10 днів, у 95 пацієнтів-понад 10 днів.
Клінічна картина рецидиву генітального герпесу у 123 (54,4%) хворих характеризувалась наявністю обмежених вогнищ з типовою герпетичною висипкою (міхурці, ерозії, кірочки) на шкірних покривах та видимих слизових оболонках зовнішніх статевих органів. У 91(40,3%) пацієнта реєструвалась розсіяна локалізація типових для герпетичного ураження морфологічних елементів висипки, зокрема на зовнішніх статевих органах та ектрагенітальних ділянках шкірного покриву. Атипова клінічна картина проявів загострення РГГ (виразки, тріщини, папуло-везикули) була встановлена у 12(5,3%) хворих.
У всіх обстежених хворих клінічне загострення генітального герпесу супроводжувалось больовими відчуттями, свербежем, печією та дискомфортом у ділянках запального процесу.
Провокуючими чинниками ризику виникнення клінічних рецидивів генітального герпесу 73,0% обстежених хворих вважали статеві контакти з новим або постійним партнером без застосування бар’єрних контрацептивів. Частина пацієнтів вказували, що чинниками рецидиву захворювання були переохолодження та нервово-психологічний струс, 8,4%, 7,1% відповідно. Крім того, 53,8% хворих жінок вважали менструацію чинником виникнення рецидивів, а 22,8% чоловіків - вживання алкоголю.
Відповідно до результатів комплексних клініко-лабораторних досліджень встановлено, що на збільшення чисельності рецидивів генітального герпесу суттєво впливали супутн запальні процеси урогенітального тракту, які були діагностовано у більшост хворих на РГГ з тяжким клінічним перебігом захворювання. Це підтверджується діагностованими у 45,1% хворих на РГГ асоціаціями ВПГ з Chlamydia trachomatis, у 19,0% - з Mycoplasma hominis, у 23,8% - з Ureaplasma urealyticum, у 12,4% - з Trichomonas vaginalis, у 34,0%- з Candida albicans.
З урахуванням встановлених особливостей клінічного перебігу РГГ, варіабельності клінічно картини рецидивів та локалізації вогнищ запального процесу, а також впливу ряду супутніх етіологічних та інших чинників на тяжкість проявів захворювання, запропонована раціональна методологія комплексного загальноклінічного, лабораторного і спеціального обстеження хворих на відповідну інфекцію. При цьому першочергове значення має приділятись проведенню лабораторних досліджень на виявлення збудників РГГ. Враховуючи різну чутливість та специфічність запропонованих на теперішній час методів діагностики вірусів простого герпесу (ВПГ) раціональним є застосування (при можливості) декількох спеціальних лабораторних досліджень, зокрема цитологічних, імунофлюлоресцентних, муноферментних, молекулярно-генетичних, а також електронно-мікроскопічних. Проведення відповідних лабораторних досліджень є також доцільним в динаміц специфічного лікування хворих на РГГ з метою прискореної оцінки ефективност терапії та її корекції.
На теперішній час більшість профільних спеціалістів притримуються думки, що найбільш ефективним при рецидиві генітального герпесу є проведення комплексної противірусної та мунокоригуючої терапії. Вагомими підґрунтям раціональності відповідного комбінованого лікування є літературні повідомлення окремих авторів, як вказують на існування синергічної дії препаратів прямої противірусної дії ( ацикловір, валацикловір) та деяких препаратів групи індукторів ендогенного нтерферону, зокрема спрямованого на пригнічення реплікації ВПГ.
Для порівняльно оцінки клінічної та етіотропної (противірусної) ефективності запропонованих нами різних комбінованих схем лікування хворих на РГГ на етапах загострення та ремісії захворювання усі 226 обстежених хворих були рівноцінно розподілені у першу та другу групи спостереження. Лікування хворих першої групи проводилось препаратом ацикловір, а пацієнтів другої групи препаратом валацикловір. Крім того, хворі першої та другої групи були додатково розподілені у 1А і 1Б підгрупи першої групи, та у 2А і 2Б підгрупи другої групи спостереження. Доцільність виділення відповідних підгруп визначалась відмінностями у проведенні імунокоригуючої терапії. Зокрема, в терапії хворих 1А і 2А підгруп паралельно з препаратами прямої противірусної дії застосовувався індуктор ендогенного інтерферону препарат аміксин, в пацієнтам 1Б і 2Б підгруп призначався препарат відповідної імунокиригуючої терапії- кагоцел.
Згідно з результатами клінічного спостереження за пацієнтіами на етапі рецидиву захворювання, найбільш суттєве скорочення термінів регресу морфологічних елементів герпетичної висипки (повне загоювання), зокрема, в середньому до 3,2 ±0,8 днів, та прискорення негативації місцевих суб’єктивних симптомів, в середньому до 2,8 ±0,4 дні, було зареєстровано у хворих 2Б підгрупи другої групи, комплексне лікування яких проводилось препаратом валацикловір по 500 мг перорально, 2 рази на добу, протягом 5-10 днів, а також препаратом кагоцел по 2 таблетки 3 рази на добу, протягом 5 днів.
