Реферат: Ангіоархітектоніка плаценти людини і структура плацентарного бар’єра в нормі
Додатково до цих методів в роботі використані традиційні гістологічні методи занурення висічених частин пупкового канатика і плаценти у парафінові блоки і одержання з них серійних зрізів на мікротомі в режимі подачі ножа 10 мкм. Забарвлювали серійн зрізи гематоксилін-еозином, а також гематоксиліном Вейгерта – пікрофуксином за ван Гізон.
Разом з цим використання можливостей імуногістохімічних методів дослідження в нашій роботі обмежувалось тільки необхідністю чіткішої ідентифікації на гістологічних зрізах кровоносних судин по мітках базальної мембрани їх ендотелію, гістологічні препарати за цією методикою одержані у відділі імуноморфолог діагностичного центру Дніпропетровської медичної академії.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Згідно з нашими даними, плацента людини при своєчасних пологах без яких-небудь відмічених в анамнезі суттєвих відхилень у період вагітності за формою, розмірами та іншими морфологічними особливостями індивідуально варіює в межах, які, мабуть, є змінними показниками норми. До найбільш виражених проявів індивідуальної морфологічної варіативност належить місце з’єднання ніжки пупкового канатика з амніотичною (плодовою) поверхнею плаценти. За цією ознакою серед вивчених препаратів виділяються в основному дві форми –найбільш типова центрично-радіальна форма і ексцентричний тип, крайньою формою якого є крайове положення ніжки пупкового канатика. Показано, що дана ексцентричність заповнюється за рахунок утворення гілками кровоносних судин пупкового канатика кільцеподібної дуги в середньому колі амніотично поверхні плаценти, за рахунок чого стає можливим рівномірний перерозподіл кров серед всіх її відділів. Останні, згідно з даними літератури і результатом власних досліджень, представлені у формі двох рівнів анатомічної організац плаценти, до яких належать плацентарні частки та їх субодиниці – котиледони.
Але які б плацента не мала форми, здатні забезпечувати нормальний розвиток плода не впливати негативно на перебіг вагітності, всі її складові частини інтегрован в єдину функціональну систему, структура якої цілком залежить від особливо конструкції кровоносних судин, що здійснюють транспортний двосторонній зв’язок серцево-судинно системи плода з плацентою.
При вивченні ін’єкційно-корозійних препаратів у процесі їх селективно-декомпозиційного препарування одержані результати, які наочно показують, що доставка крові до плаценти здійснюється двома пупковими артеріями, які, як відомо, відходять від внутрішньої клубової артерії, прямують до пупкового кільця по внутрішній поверхні передньої стінки живота, а потім вступають у пупковий канатик, розташовуючись в ньому на рівновіддаленій відстан між собою і пупковою веною таким чином, що центри їхніх поперечних профілів знаходяться у верхівках умовного рівностороннього трикутника. Така диспозиція зберігається на всьому шляху їх спірального проходження в товщі пупкового канатика. Встановлено, що за сумарним метричним показником внутрішнього діаметра пупкові артерії переважають пупкову вену приблизно на ј частину. Уперше наочно показано, що в місці з’єднання пупкового канатика з амніотичною поверхнею плаценти між пупковими артеріями утворюється анастомоз за допомогою коротко сполучної судини, вказівка про який є тільки в одному джерелі літератури (Ю.В. Гулькевич, 1968).
Результати гістологічних досліджень, доповнені вивченням епоксидних шліфів пупкового канатика, із забарвленням метиленовим і толуїдиновим синім, дозволили дійти висновку, що кровоносні магістральні судини пупкового канатика за будовою стінки відрізняються від подібних ним за калібром артерій і вен організму людини. Головною відмінною рисою пупкових судин є наявність в них тільки двох оболонок – внутрішньої і зовнішньої – і відсутність між ними внутрішньо еластичної мембрани. Внутрішня оболонка, природно представлена ендотеліальним шаром, тоді як наші дані про гістологічну природу зовнішньої оболонки розходяться з даними літератури, згідно з якими вона утворена товстим циркулярним нашаруванням гладеньких м’язових клітин. Ми ж вважаємо, що для здійснення даними кровоносними судинами транспортної комунікаційної функц немає потреби в наявності в них такого могутнього активного скоротливого механізму. На нашу думку, регуляція кровотоку по цих судинах може здійснюватися за рахунок пасивної деформації їх стінок під впливом змінного гемодинамічного тиску крові, що протікає по них. Подібні властивості, як відомо, має еластична тканина, волокна якої, згідно з нашими даними, уплетені в колагеновий остов середньої оболонки пупкових кровоносних судин.
Але, виключаючи механізм активної скоротливої регуляції пупкових кровоносних судин, ми повинні замислитися над питанням щодо фізичної природи тих сил, як здійснюють в них кровообіг. Це питання не залишене поза увагою в літературі, де наголошується, що у протіканні крові по пупковій вені певну роль відіграють негативний тиск в грудній порожнині й пульсація пупкових артерій, що оточують вену (В.А. Покровський та співавт., 1983). Наголошується, що швидкість кровотоку у пупкових судинах в другій половині вагітності збільшується.
Ми не схильні цілком заперечувати вказані чинники регуляції кровотоку у пупковому канатику. Проте вважаємо, що основну рушійну силу циркуляторного процесу у пупкових судинах можна пояснити простішим і ефективнішим механізмом в самому організмі плода. Слід звернути увагу на те, що пупкова вена, яка несе збагачену поживними речовинами і киснем кров, пройшовши через пупкове кільце, ділиться на дві гілки, одна з яких є притокою ворітної вени, а інша у вигляді венозно (Аранцієвої) протоки з’єднується з нижньою порожнистою веною, яка направляє вже змішану кров у праве передсердя. При цьому артеріальна кров пупкової вени не потрапляє в нижні відділи порожнистої вени, а прямує у висхідному напрямі у порожнину правого передсердя. Враховуючи те що у зв’язку з малими розмірами плода відстань між устям Аранцієвої протоки і правим передсердям незначна, слід вважати, що рушійною силою даного кардіострімкого руху кров скорочувальна діяльність передсердя. При цьому активний ефект виникає тільки у момент їх діастоли, коли в них виникає негативний тиск.
Енергію для руху крові по пупкових артеріях до плаценти додають ритмічні скорочення шлуночків серця, які при систолі нагнітають кров через аорту у відцентровому напрямі. Враховуючи сказане, пупкові судини повинні зазнавати хвильову пульсацію зі зрушенням по фазі між пупковою веною і артеріями, відповідаючи діастолі передсердя і систолі шлуночків серця плода. Для часткового гасіння цієї пульсової хвилі у пупкових судинах цілком достатня наявність в них еластичної тканини.
Додатковим підтвердженням сказаного можуть бути дані про час початку фізіологічно діяльності серця у зародка людини. Як відомо, серце починає скорочуватися вже наприкінц 3-го тижня внутрішньоутробного розвитку, що співпадає зі стадією заміни жовткового живлення і жовткового кровообігу зародка плацентарним кровообігом по пупкових судинах.
Вказувалось на те, що кровоносні судини пупкового канатика, маючи з ним спіральну орієнтацію, на кожному відрізку свого шляху знаходяться між собою на рівновіддаленій відстані. Поза сумнівом, це стає можливим завдяки тому, що вони знаходяться в оточенні особливої драглистої речовини однорідної гелеподібної консистенції, яка, проте, не є безструктурною, бо належить до різновиду сполучної тканини, що складається, як відомо, з клітин (фібробластів) і міжклітинної речовини. Остання складається з тонких колагенових волокон, які створюють власне внутрішню строму пупкового канатика, і аморфної речовини, що являє собою складну композицію глікозаміногліканів з білками, здатну в широких межах зв’язувати воду і звільняти її, що само по собі може приводити до зміни товщини пупкового канатика. Але, згідно з нашими даними, форму пупкового канатика і особливо допустимі межі його зміни визначає не тільки драглиста речовина, але наявність у пупковому канатику оформленої в окремі структури еластично тканини. До неї зараховують: окремий подовжній еластичний тяж, який проходить у пупковому канатику по крутій спіралі дотично до амніотичної оболонки, а також шар еластичних волокон, що становить базальну частину її власної пластинки.
Відмічалось, що перед входом пупкових артерій до плаценти між ними утворюється анастомоз за допомогою короткої сполучної гілки. У літератур висловлюється припущення, що завдяки йому вирівнюється постачання кров’ю відділів плаценти, до яких прямують гілки пупкових судин (В.О. Покровський, Ю.І. Новіков, 1983). Погоджуючись з цим, ми, проте, вважаємо, що основна роль анастомозу поляга у підсумовуванні тиску крові двох артерій для підвищення тиску в гілках, в яких, по законах гідродинаміки, він піддається редукційному зниженню. Паралельно з цим стає можливим рівномірний розподіл крові по всьому артеріальному руслі плаценти.
В наочній формі зареєстровано, що перша генерація магістральних артерій плаценти виникає в результаті відгалуження їх від місця анастомозування пупкових артерій. При цьому усереднений діаметр внутрішнього просвіту кожної з гілок, що утворюються, приблизно на ј менше такого одної з пупкових артерій. Якщо врахувати, що їх утворюється декілька (близько шести), то сумарна площа їх поперечного перетину буде більше такої двох пупкових артерій, що неминуче зумовить відповідне зниження тиску кровотоку і його швидкості в решт артеріального русла плаценти.
Дан плацентарні артерії першої генерації (плацентарні артерії першого порядку) у подальшому шляху свого проходження знаходяться територіально роз’єднаними з рівнозначними з ними (за рівнем розгалуження) гілками пупкової вени. Іншими словами, між шляхами їх проходження (від ніжки пупкового канатика до периферичного кола плаценти) не додержується строгої територіальної відповідності. Але в цьому можна відмітити закономірність, яка полягає в тому, що венозн судини переважно пролягають приблизно по середині амніотичної поверхн плацентарних часток, тоді як подібні ним артерії виявляються зміщеними до їх бічної зони, перехресно переходячи на територію суміжних часток. У зв’язку з цією особливістю і відсутністю в літературі класифікації плацентарних судин ми пропонуємо виділяти їх під назвою центрально-часткових вен і перехресно-часткових артерій.
Подальший розгляд артеріального русла плаценти дозволяє дійти висновку, що воно є системою, яка поступово гілкується в радіальному напрямі (при центрично-радіальній формі плаценти), в якій гілки, що утворюються на кожному рівні, переходять у перехресному напрямі на територію суміжних плацентарних часток. З цього виходить, що доставка крові від плода до плаценти анатомічно втілена в магістральній комунікації, в якій кожна окремо взята перехресно-часткова артерія в змозі забезпечувати кров’ю не якусь анатомічно ізольовану частину плаценти, а багато віддалених одна від одної її ділянок. Тому слід вважати, що ураження однієї з цих артерій призведе до мозаїчного за формою розладу функц плаценти та її ушкодження, що спостерігається у випадках тромбозу і ембол плацентарних судин, а також при інфарктах.
Зовсім ншу картину слід очікувати при тих самих формах розладів у венозному русл плаценти у зв’язку з тим, що кожна центрально-часткова вена, яка направляє кров у пупкову вену, окремо відводить її по магістральному шляху тільки від одної окремо частки плаценти, яка при наявності тромбозу і емболії опиниться в несприятливих умовах. Але при цьому слід враховувати, що плацентарні притоки пупкової вени здійснюють через неї доставку поживних речовин до плода. Тому ураження плацентарних вен становить особливу небезпеку для плода.
На нашу думку, викладені міркування корисно враховувати при патологоанатомічному дослідженні плаценти при диференціюванні різних форм плацентарно недостатності.
У подальшому дослідженні встановлено, що ті та інші вказані магістральні судини, а також їхні гілки (другого рівня генерації) розташовуються в товщ позазародкової волокнистої сполучної тканини хоріальної пластинки, що являє собою самий поверхневий шар плаценти, покритий з плодової поверхні амніотичним епітелієм. По суті, йдеться про власну амніотичну оболонку, що є продовженням такої ж пупкового канатика, яка складається, як відомо, з власне сполучнотканинної пластинки (на зразок будь-якої слизової оболонки) покриваючого її шару епітелію. Згідно з нашими даними, амніотична оболонка при переході з пупкового канатика у плодову поверхню плаценти, що потовщується за рахунок власної пластинки, і є практично всією товщею хоріальної пластинки плаценти. Таким чином, її основні магістральні кровоносні судини закладені в товщі власної пластинки амніотичної оболонки і тому опиняються у поверхневому положенні плодової частини плаценти, випинаючись на ній у вигляд радіально-розпростертих джгутоподібних тяжів, які до периферії поступово стоншуються, втрачаючись в її товщі.
Ті кровоносні судини плаценти, про які йдеться, за гістологічною будовою своєї стінки нічим суттєвим не відрізняються від пупкових судин, тобто належать більшою мірою до судин еластичного типу.
У своєму поступальному галуженні дані магістральні судини у вигляді гілок меншого калібру продовжуються в трабекулярні відгалуження хоріальної пластинки, як відомі під назвою якірних ворсин. Гістологічна будова останніх суттєво не відрізняється від хоріальної пластинки. За своєю суттю вони є компактно розгалуженою частиною амніотичної оболонки, але тільки по всій своїй звивистій поверхні, що контактує з материнською кров’ю, вони покриті безперервним шаром синцитіотрофобласта і шаром фібриноїду. Центральними структурами якірних ворсин зазвичай дві кровоносні судини, одна з яких є артеріальною, а інша венозною. Але іноді в межах сполучнотканинної серцевини якірної ворсини можна зустріти більше двох судин приблизно однакового калібру. Мабуть, такі випадки пояснюються звивистим ходом кровоносних судин, що потрапляють на гістологічний зріз в декількох місцях їх вигинів. Згідно з нашими даними, ці судини належать до термінальних гілок в магістральному відділі плацентарного кровоносного русла в той же час початковим сегментом у формуванні розгалуженої кровоносно мережі власне ворсинчастого хоріона, початковими структурами якого, на нашу думку, слід вважати стволові ворсинки. У зв’язку з цим кровоносні судини якірних ворсин ми виділяємо під назвою ворітно-часточкових.
При вивченні ін’єкційно-корозійних препаратів візуально встановлено, що ворітно-часточков артерія і вена віддають дрібніші гілки, між якими утворюються артеріовенозн анастомози. Факт їх реальної наявності підтверджують результати ін’єкц пластмаси «Протакріл», що проводиться через канюльовані пупкові артерії, коли ін’єкційна маса заповнює не тільки артерії плаценти, але й її вени, витікаючи при цьому через пупкову вену. Уперше виявивши дане явище, ми віднеслися до нього з деякою частиною недовіри, що спонукало нас до проведення цілеспрямованого пошуку в літературі. В результаті виявилось, що першовідкривачем артеріовенозних анастомозів у плаценті є С.І. Зубалова, яка в 1963 р. встановила, що в стволових ворсинках плаценти із закономірною постійністю зустрічаються дан шунтуючі шляхи кровотоку. Це стало нам орієнтиром в їх пошуку на серійних гістологічних зрізах, бо результати по ін’єкційно-корозійних препаратах не були достатніми для визначення їх точного розташування у плаценті. Зрештою нам вдалося підтвердити достовірність цього факту. Дійсно, на подовжніх зрізах стволових ворсинок ми мали можливість достатньо часто візуалізувати наявність співустя між дрібними артеріальною і венозною судинами, які проходять в осьовому напрямі у сполучнотканинній серцевині стволової ворсинки. На відміну від більших судин, які передують їм, в їхніх стінках виразно виявляються гладк м’язові клітини, які у вені представлені одним шаром, а в артерії – двома шарами. Але в ділянці співустя спостерігається декілька збільшена циркулярна концентрація їх у вигляді локальних сфінктерів, на що наголошується також у вказаній роботі. Дані факти є цілком переконливими для того, щоб зробити висновок про те, що на рівні стволових ворсинок між артеріальним і венозним відділами у плаценті морфологічно передбачені шляхи прямого шунтуючого кровотоку. Видно, за рахунок стволових артеріовенозних анастомозів можливо перенесення певних об’ємів крові з артеріального русла у венозне, минуючи гемомікроциркуляторне русло котиледонів, бо кожна стволова ворсинка є ініціальною структурою для відповідної сукупності термінальних ворсинок окремого котиледона, тобто венозна кров плода може безпосередньо потрапляти в артеріальну кров по притоках із пупково вени. Зрозуміло, що цей процес в нормі обмежений допустимою функціональною необхідністю, зумовленою змінними місцевими взаємодіями між організмом матер плода.
