Курсовая работа: Посттравматический стресс (ПТС)
4) Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают к-л аспект травмирующего события.
Что такое дистресс? Стресс – это нормальная нагрузка, дистресс – это разрушительная для психики. Его признаки – тревога, тошнота и т.д. Это физически эмоциональная реакция человека (психофизическая реакция) на повышенную нагрузку. Стимул пустяковый, а дистресс такой, как если бы был сильный фактор. Например, человек, переживший землетрясение, слышит звякание ложечки по стакану, и на него нахлынет жуткая тоска, тревога и т.д. Кажется, что это неадекватная реакция. А на самом деле это реакция на стимул: когда было землетрясение, стаканы, стекла и пр. дребезжали. Т.е. это компонент, напоминающий аспект травмирующего события.
5) Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают к-л аспект травмирующего события.
Это покраснение, побледнение, дрожь, сердцебиение и т.д.
Flashback – это микропсихотическое состояние (маленький психоз, на несколько минут, секунд). Это не частичный, а полный транс. Это полное попадание заново в то состояние на уровне психотической реакции. Это не иллюзия и галлюцинация, которые имеют хоть какое то дистанцирование. Здесь нет никакой дистанции. Это самое сильное проявление, и в некоторых случаях это выделяется как отдельный пункт. Это максимальная степень включенности или выключенности из реальности. Контакт с реальностью теряется при этом состоянии полностью. Если все это будет длиться долго, это будет уже не flashback, а психоз.
В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой (например, человек, переживший аварию, может долго бояться садиться в машину). Это избегание ситуации, где человек может войти в контакт с этим материалом. Общее оцепенение, потеря активности, отсутствовавшие до травмы, о которых свидетельствуют по меньшей мере 3 симптома из следующих семи:
1) Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.
2) Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме. Например, при травме развода некоторые не общаются с мужчинами.
3) Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.
4) Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них. Это больше касается аспекта оцепенения. И в работе с таким симптомом, при предъявлении такой проблемы, мы обязательно должны спросить: «А раньше как было».
5) Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих. Жалобы на барьер.
6) Сужение диапазона аффективной реакции. Есть некая шкала чувств, и здесь из этой шкалы некоторые кусочки выпадают. Если п.5 скорее про количественную реакцию (снижение интереса), здесь могут какие-то зоны выпадать: человек, например, не радуется или не способен испытывать любовь, или не может злиться. Т.е. какие-то аффективные зоны у него просто выключаются.
7) Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу. Жалобой это звучит как «Я не вижу будущего, я не вижу длительной цели». Когда мы это слышим, можно предположить, что это м.б. и результатом ПТСР. У человека нет образа будущего, он живет одним днем и т.п. Невозможность смотреть в будущее, потому что вся психика развернута на прошлое. Вся его энергия завязана на травматическом событии.
Понятно, почему нужно выделить более трех симптомов: здесь некоторые симптомы имеют место и в совершенно других случаях.
Г. Гиперактивность. Устойчивое проявление повышенного возбуждения (отсутствовавшее до травмы - т.е. если у человека была гневливость и после травмы она продолжается, это сюда не относится), о котором свидетельствуют не менее 2-х симптомов из следующих пяти:
1) Раздражительность или вспышки гнева
2) Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна
3) Трудность концентрации внимания (например, смотрит в книгу и не может ничего прочитать)
4) Vigilance. Сверхнастороженность, сверхбдительность. Речь идет о постоянном ожидании угрозы.
5) Усиленная реакция на какие-то пугающие сигналы (неожиданный звонок, хлопок и пр.). Например, сильные вздрагивания, крики.
Д. Продолжительность расстройства. Различают острое ПТСР и хроническое ПТСР. Также выделяют отсроченное ПТСР.
Вообще ПТСР – от месяца; острое – от месяца до полугода; хроническое – от полугода и далее, и не менее трех месяцев после этого продолжающееся; отсроченное – когда после события прошли месяцы или годы, а потом все началось.
Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушение социальной, трудовой и другой сферы жизнедеятельности. Например, клинически значимых симптомов дистресса нет, а человек ушел с работы, из семьи и т.д. А на уровне психологического осознавания у него ничего нет.
Есть случаи ПТСР, которые обнаруживают хронические течения на протяжении многих лет, и тогда есть еще один диагноз – много-многолетнее непроработанное ПТСР может переходить в хроническое изменение личности, которое является другой нозологической единицей. Это уже личностное расстройство.
Подведем итоги…
Должен быть в анамнезе обнаружен факт столкновения с каким-то травматическим эпизодом из числа перечисленных. Мы должны узнать, что человек очень испугался и ему было плохо в тот первый момент, когда это произошло. Мы должны найти симптомы в одном из трех направлений: сновидения, избегание или гиперактивность, и обнаружить, что это длится более, чем тот минимальный срок, который соответствует естественной реакции на это событие. И тогда мы говорим о ПТСР.
Если же не натягивается на эту клиническую классификацию, то мы имеем дело с посттравматическими реакциями, с которыми мы работаем в терапии, не считая это клиническим расстройством.
Сейчас мы будем разбираться с каждой фазой ПТС, анализируя феномены и подфазы внутри него.
Процесс горевания.
Это процесс переработки утраты, который стоит в центре посттравматической реакции.
Фазы, в принципе, следуют одна за другой. Но если мы возьмем конкретного человека, пережившего утрату: он ходит по этим четырем клеточкам. Сначала первый шаг, потом второй, третий, четвертый. Но на самом деле, в реальности, это выглядит так. Утрата произошла. Человек в первой фазе. Потом он переходит на вторую, притом, что он первую недоработал. Через какое-то время он может вернуться опять на первую, побыть в ней, потом – на третью и т.д. Это не так: одна фаза заканчивается, другая начинается. В практике идет такой процесс «гуляния» между этими фазами. Но это гуляние все равно в рамках этих четырех фаз.
Еще раз напомню эти фазы. Первая фаза – шок и отрицание, вторая – агрессия, третья фаза – депрессия и четвертая – исцеление.
Первая фаза шока. Пример. Миссис Джонс сидит вечером дома и ожидает своего мужа с работы. Ужин на столе, она сидит, читает газету. Неожиданный звонок в дверь. Входит полисмен. Она слегка испугана и озадачена, и спрашивает, что случилось. Он сообщает ей, что ее муж только что погиб в автомобильной катастрофе на пути с работы домой. Т.е. Это первое сообщение. Ее первая реакция будет шок и это может выглядеть как коллапс. Это один вариант, и второй вариант – она может начать бегать по комнате и орать.
Это состояние шока на уровне внутренних переживаний дает ощущение пустоты. Как будто, что-то изнутри вынули. Такая реакция является естественной защитной реакцией, которая позволяет человеческой психике и телу начать совладать с несовладаемым. Психологический смысл шока и отрицания очень легко объяснить как само анестезию. Мы помним, что ПТС возникает в случае, если травма выше пределов выносимости. На человека накатывает такая боль, которую он вынести не может, что делает организм? Самоанестезию.
Это аналогично болевому шоку: когда человек испытывает сильную боль, он падает в обморок. Т.е. есть природная реакция, и психологическая, полностью ей соответствующая.
Шок это первичный коллапс, а крики – это ближе ко второй части явления отрицания. Пока человек бегает и орет, он как бы не допускает эту мысль до себя. Всю фазу шока и отрицания человек не принимает факта случившегося, факта утраты. Эта фаза отодвигает момент полного столкновения с неизбежным (как человек визжит, чтобы не слышать).
Это состояние природно необходимо, чтобы пройти первые тяжелые моменты. Например, похороны, или, если это дом разрушился – найти место, где жить. В противном случае, человек бы вырубился полностью. А на уровне чувств – это ощущение холода, слабости и нереальности. Это общее описание этой фазы.
Если мы посмотрим на то, из каких компонентов и аспектов состоит эта фаза, их два основных и некоторые дополняющие ощущения. Это чувство отрицания и соответствующее ему ощущение нереальности происходящего (все, что происходит не со мной). Второе – крик со слезами.
Миссис Джонс, как только ей полисмен сказал эту ужасную новость, говорит: «Вы, наверное, не туда попали. Это не может быть мой муж. Я только час назад разговаривала с ним по телефону. Смотрите – ужин на столе. Он сейчас войдет. И через два дня мы уезжаем на Майорку отдыхать. Это какой-то другой мистер Джонс». Это такая реакция отрицания впрямую. Это кажется сумасшествием, но это является естественной психической реакцией. Надо сказать, что это отрицание вслух является проявлением внутреннего отрицания и чувства нереальности, которые приходят вместе с шоком.
Некоторые люди очень сердятся на тех, кто приносит плохие вести. Но это не фаза агрессии. Это стремление заткнуть, чтобы не слышать. И этот гнев на принесшего плохую весть – это форма отрицания. Как стремление уничтожить то, что заставляет меня слышать то, что я слышать не могу. В этом нет агрессии. Это стремление выключить радио. А на самом деле речь идет об отказе принятия.
У других людей эта нереальность и отрицание проявляется в другой форме. Это вариации на тему. Это ощущение присутствия того, кто, например, умер. Этому соответствует то, что первые 9 дней считаются, например, в христианской традиции, что дух умершего находится рядом. Это буквально на психическом уровне переживается и людьми неверующими. Это соответствует этой фазе.
Если говорить психоаналитическими терминами: мы же проецируем на вещи, на людей свою личность. И человек, и его проявления присутствует в доме: вот его тапочки, его обед, его халат. Получается двойная вещь: с одной стороны, то, что личностно окрашено (моим личным отношением к этому человеку) присутствует, а его нет. Фактически, пока живы эти проекции, человек как бы присутствует.
Интересно, что даже кошки и собаки имеют эту же фазу. Ясно, что хозяина больше нет, а они ждут его неделями, даже годами.
Это какая-то базовая реакция.
Т.е. этот человек (который умер) как бы здесь и не здесь. И это вводит в конфуз. Это то, с чем очень трудно совладать.
Любое противоречие, несовместимость вводит человеческую психику в конфузионный транс. Это как неразрешимая задача. Этот транс – обратная сторона этой анестезии. Благодаря этому трансовому состоянию анестезия и возможна.
Это естественная реакция для всех людей, даже для тех, у которых нет никакого расстройства. Но у людей, у которых остались последствия посттравматической реакции (на уровне расстройства или на уровне остатков не переработанной травмы), часто наблюдается феноменологическое поведение, которое говорит нам о том, что они все еще «сидят» в фазе шока и отрицания, например, в варианте нереальности и отрицания.
Например, родители, у которых рано умер ребенок от болезни, сохраняют комнату ребенка, не разрешая тронуть в ней ни одной вещи. Они сохраняют все годами и десятилетиями в том незыблемом состоянии, в котором это было в момент утраты. Это очень сильное проявление не переработанного горя. Они тем самым символически (магически) сохраняют не просто связь: для них субъективно он есть, он присутствует. Т.е. они эти 9 дней продлевают на года. Если я что-нибудь трону, я должен принять факт утраты.
Другая противоположная реакция, тоже как проявление отрицания – уничтожение всего связанного с человеком.
Например, женщина разводится с мужем, и уничтожает все вещи, фотографии, переезжает на другую квартиру. Она пытается уничтожить все, что может напомнить о нем. Это напоминает симптоматику ПТСР (избегание стимулов, которые могут напомнить о факте утраты). Понятно, что это дань фазе отрицания. Пока мы избегаем, мы не хотим до конца принять этот факт.
Диссоциативные защиты – это защиты первой фазы ПТСР. Они труднее прорабатываются.
Рассмотрим второй аспект – крик. Это не слезы депрессии, не слезы оплакивания. Эти слезы это реакция, скорее отвлекающего характера: пока я плачу, я не думаю. Также как пока я бегаю, я не думаю. Это своеобразная замещающая деятельность. Это не осмысленное горевание и оплакивание, которое будет на фазе депрессии. Не надо путать слезы на первой фазе и слезы на третьей фазе. Первые слезы шока очень далеко стоят от последних слез завершения горевания, которые приходят перед облегчением.
На этой фазе может быть как много слез, так и отсутствие слез.
Начнем с отсутствия. Из-за жуткого чувства печали, потери и боли, которое накатывает от известия, которое невозможно перенести, блокируется все, в том числе и слезы. Если человек пошел по этому варианту (коллапса) – слез не будет. А у других, которые орут и бегают, - другая реакция, более облегченная. Она – более энергичная. Это другой способ не чувствовать. Первая реакция, конечно, тяжелее. Т.е., если человек способен хотя бы бегать, орать и плакать – это уже говорит о степени расстройства.
Итак, мы говорим о том, что человек не плачет, несмотря на то, что ему больно.
Пример. Многих людей ругают, когда они не плачут на похоронах. Детей, например. У меня было очень много случаев в практике, когда один из источников проблем (с чувством вины, например), - это то, что ребенок в пять лет не плакал на похоронах. На него тогда родственники указывали пальцем, и говорили: «Какой ты бесчувственный. Бабушка умерла, а ты даже не плачешь». Это очень известный факт.
Но это всего лишь дань шоку. И в истории человечества есть специальные плакальщицы, которые помогали быстрее пройти фазу шока, в частности, выпуская эти слезы. В русской культуре это – скрики. Это называлось «скричать боль», «скричать беду». Их функция – профилактика незастревания на фазе шока.
По поводу криков и плача.
(Продолжение истории о миссис Джонс). Я не могла перестать плакать. Я не знала, что делать. Я лежала в кровати днем и ночью и знала, что его нет. Я так тоскую, мне так его не хватает. Слезы не могли остановиться. Я чувствовала себя дурой в глазах других людей. Но я никогда его больше не увижу.
На уровне осознавания факт есть, а на внутреннем уровне эти безостановочные слезы показывают непризнание. Пока я плачу, я до конца не признаю. В тот момент, когда я успокоюсь, это для меня окончательно случится. Человек пугается этого. Ему кажется, что он сошел с ума. Он хочет перестать плакать, а слезы льются, я их не контролирую. Ощущение потери контроля. Это не те слезы, когда я горюю.
Очень характерно, как и для последствий непроработанных утрат, так и для острого состояния то, что человек, по прошествии какого-то времени, уже так не плачет. Но он начинает самопроизвольно плакать по любому, совершенно пустяковому поводу (посмотрев что-то по телевизору, кто-то что-то сказал – он заплакал и т.д.). Нельзя прогнозировать, что будет стимулом в данный момент. Это может быть что-то печальное, также человек может заплакать, посмотрев юмористическую сценку и т.д.
Пример. Ко мне пришла женщина с жалобами на высокую утомляемость на работе и с тем, что ее на работе обвиняют в агрессивности. В коммуникативном смысле. После часовой беседы мне стало ясно, в чем дело. Когда она мне, среди всего прочего, рассказала про свою слезливость, и выяснилось, что у нее нет органических причин для такой реактивности (щитовидная железа, беременность и т.д.), я спросила, когда это все началось. Когда я спросила, что было в ее жизни в тот момент, выяснилось, что у нее должен был родиться ребенок с врожденным заболеванием сердца, и что перед ней поставили вопрос о ее добровольном отказе от жизни ребенка. Потому что при родах он все равно умрет. Она должна была сама принять решение. Одна из причин, почему она согласилась на это, - у нее была уже годовалая дочь.
После этой травмы прошло 10 лет. Было много причин, почему она не проработала это (с родными она не могла об этом говорить, муж об этом не говорил, а после реанимации тогда ее оставили на 3 дня одну со всем этим горем и т.д.). И у этой женщины до сих пор длится симптом легко возникающей слезливости.
