Курсовая работа: Основополагающие принципы семейной медицины
В настоящее время не существует убедительных доказательств ни «за», ни «против» рутинного скрининга СД типа 2 и нарушения толерантности к глюкозе у всех пациентов без клинических проявлений заболевания. Национальные комитеты и рабочие группы по профилактике заболеваний США, Великобритании и Канады рекомендуют проводить скрининг СД типа 2 только у пациентов с артериальной гипертонией и гиперлипидемией.
Не существует и убедительных доказательств преимущества раннего начала лечения СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов с выявленным при скрининге СД типа 2, по сравнению с лечением пациентов с уже существующими проявлениями СД.
Наибольшую пользу от скрининга СД типа 2 получают пациенты с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Раннее выявление СД типа 2 позволяет начать у таких больных лечение, направленное на снижение риска этих осложнений. Поэтому скрининг СД типа 2 должен быть интегрированной частью наблюдения за пациентами с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (пациенты с артериальной гипертонией и гиперлипидемией).
Потенциальный вред скрининга: раннее выявление СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов может привести к излишнему страху за здоровье, негативным изменениям в самовосприятии и снижению возможностей социализации, к более длительному периоду болезненности и лечения по сравнению с пациентами, которым диагноз был поставлен на основании клинических симптомов. При этом преимущества в виде отдаленных результатов не доказаны.
Первичная профилактика СД, осуществляемая врачом общей практики, включает рекомендации: всем здоровым пациентам вести активный образ жизни, заниматься физической культурой, придерживаться здоровой диеты и поддерживать массу тела на оптимальном уровне. Более активные профилактические мероприятия необходимо проводить пациентам с повышенным риском развития СД — при ожирении или СД типа 2 в семейном анамнезе.
Ниже приведены результаты проспективного популяционного исследования, проводившегося в рамках Норфолкского европейского когортного проспективного исследования рака и питания, включавшего 4662 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 79 лет. Оценивали смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца. У всех наблюдаемых определяли уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который является показателем среднего уровня глюкозы в крови в течение трех последних месяцев и используется в качестве диагностического и скринингового теста для выявления СД. Диагноз СД подтверждается при уровне HbA1c выше 7%.[7]
Смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца среди мужчин с диагностированным СД была достоверно выше, чем среди мужчин без СД, независимо от возраста и наличия других факторов риска. Высокий уровень HbA1c достоверно связан с высоким риском смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца во всей популяции. Минимальный риск смерти у пациентов с уровнем HbA1c ниже 5%. С повышением уровня HbA1c на 1% риск смерти от всех причин увеличивается на 28% (р<0,002), независимо от возраста, артериального давления, уровня холестерина, индекса массы тела и курения. Этот эффект сохраняется даже после исключения из выборки пациентов с установленным СД, инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. При этом у 18% исследованных пациентов с уровнем HbA1c выше 5% был диагностирован СД, а у 82% уровень HbA1c был от 5% до 6,9%.
Таким образом, повышение уровня HbA1c является независимым фактором риска в популяции как среди пациентов с диагностированным СД, так и у здоровых пациентов. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию данного показателя не только среди пациентов с СД, но и у всех здоровых пациентов. Снижению уровня HbA1c способствуют нормализация массы тела и низкокалорийная диета.
2.2. Развитие социальной медицины - основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации
Система организации ПМСП, сложившаяся в России, имеет ряд положительных элементов. К их числу относятся[6, с. 39]:
- участковый принцип оказания ПМСП, обеспечивающий пациентам наблюдение одним участковым врачом (терапевтом, педиатром) относительно продолжительное время;
- профессиональная кооперация, к которой сейчас стремятся независимые врачи во многих странах;
- комплексность обслуживания пациента "под одной крышей";
- возможность совместного использования врачами медицинской техники и административно-хозяйственных служб.
Эти принципы организации ПМСП получили высокую оценку участников конференции ВОЗ (Алма-Ата, 1978). ВОЗ определила ПМСП как первую ступень в общении индивида, семьи и общества с национальной системой здравоохранения в ее максимальном приближении к условиям жизни и работы людей. Кроме того, совершенствование ПМСП провозглашено ООН неотложной стратегической задачей.
Однако в последние десятилетия развитие ПМСП шло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи гражданам Российской Федерации. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело к потере преемственности в работе участкового врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. К тому же в работе участкового терапевта не прослеживается социальная ориентация.
Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором "медицинского маршрута пациента". Снизились его авторитет и доверие к нему. В падении престижа участкового врача сыграли свою роль многие причины, в т.ч. низкая оплата труда, отсутствие заинтересованности в здоровье пациента и др. Дифференциация медицинских специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях превратила участкового врача в своего рода диспетчера. Отсутствие механизмов влияния на семью, неадекватное отношение пациентов к своему здоровью и многие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения.
При нарастающей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности, включая участкового врача. Нарушилось видение врачом пациента как единого целого. Возникла проблема оказания медицинской помощи на дому, т.к. почти 25% рабочего времени врача используется не по назначению. Участковый терапевт не владеет многими методами диагностики и лечения больных, не стремится к расширению диапазона своих профессиональных возможностей, интенсификации труда, внедрению ресурсосберегающих технологий. Таким образом, сформировался социальный заказ общества на создание в структуре ПМСП службы общей врачебной (социальной) практики.
Создание такой службы будет способствовать[6, с. 56]:
- повышению качества первичной медицинской помощи;
- ориентации на ресурсосберегающие технологии;
- повышению престижа врача, обеспечивающего первичную медицинскую помощь;
- повышению профессиональной подготовки данного врача;
- удовлетворению потребности населения в медицинской помощи.
Социальная медицина - всего лишь форма организации ПМСП, которая оказывается врачом общей практики (семейным врачом), обеспечивающим индивидуальное первичное и непрерывное обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания. Переход к социальной медицине - это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм оптимизации медицинской помощи, но и необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни.
Создание самостоятельной службы общей врачебной (социальной) практики в структуре отечественного здравоохранения позволит совершенствовать первичную медицинскую помощь гражданам России. Реформирование профессиональной деятельности участковых врачей (терапевтов и педиатров) в системе ПМСП и проведение эксперимента по подготовке врачей общей практики в Российской Федерации началось в 1987 г. после принятия постановления Советом Министров СССР от 19.11.1987 N 1318 "Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в XII пятилетке и на период до 2000 года" и издания приказа Минздрава СССР от 08.12.1987 N 1284 "О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики".
По разработанной учебной программе были подготовлены из числа стажированных врачей первые специалисты - терапевты общей практики, работа которых по принципу врача общей практики в дальнейшем, во-первых, получила положительную оценку населения и, во-вторых, выявила ряд проблем в определении их юридического статуса, организации последипломного образования и профессионального труда (в т.ч. и взаимодействия с другими специалистами амбулаторно-поликлинического звена), финансового обеспечения (особенно в системе ОМС) и др.
Это потребовало глубокой научной разработки модели "общей врачебной (социальной) практики", модели специалиста - врача общей практики (семейного врача), системы подготовки и организации его работы в системе ПМСП отечественного здравоохранения.
В связи с этим Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ от 26.08.1992 N 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". В номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения была введена новая специальность - "общая врачебная практика (социальная медицина)" и новая должность специалиста - "врач общей практики (семейный врач)". "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", введенными в действие Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22.07.1993 предусмотрено право семьи на выбор семейного врача (ст. 22), обеспечивающего медицинскую помощь по месту жительства членам семьи независимо от их пола и возраста.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" была одобрена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, в которой определено, что ПМСП является основным звеном при оказании населению медицинской помощи и отведена ведущая роль врачу общей практики (семейному врачу) в системе организации первичной медицинской помощи гражданам России. Приказом Минздрава России от 30.12.1999 N 463 была утверждена отраслевая программа "Общая врачебная (социальная) практика" на 2000-2001 гг.
Проведенные на ряде территорий РФ организационные эксперименты по введению должности врача общей практики (семейного врача) показали, что первичная медицинская помощь восприимчива к новым формам организации. Пациенты отмечают большую удовлетворенность работой врачей общей практики по сравнению с участковыми врачами, поскольку уменьшается число направлений на консультации к другим врачам (57,0%) и число обследований (30%), повышается внимание к пациенту (93%).[7]
В результате внедрения врача общей практики в работу первичного звена здравоохранения количество вызовов на станции скорой медицинской помощи уменьшается на 23-30%, улучшается взаимодействие с узкими специалистами. В поликлиниках, где работают врачи общей практики, активнее развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи, а в сельских участковых больницах - койки сестринского ухода. Но нужно отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло.
Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать ПМСП силами участкового врача-терапевта, а новый институт врачей общей практики (семейных врачей) еще не всегда соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов. Подготовленные врачи общей практики (семейные врачи) не в полной мере действуют как организаторы медицинской помощи своим пациентам. Внедрение службы врача общей практики (семейного врача) в значительной степени тормозится из-за отсутствия механизмов реализации и единых подходов в области реформирования ПМСП.
По данным социологических опросов, проведенных НИИ им. Н.А. Семашко в ряде регионов России, работой поликлиник удовлетворены лишь 40% городского населения, при этом довольны работой терапевтов - 65%, педиатров - 35% и узких специалистов - 24-29% респондентов. Одновременно меняется отношение населения страны, в т.ч. и медицинских работников, к появлению в системе первичного звена здравоохранения врачей общей (социальной) практики.
По материалам тех же социологических исследований, 69% опрошенных врачей считают, что семейную медицину развивать необходимо. Лишь 13% опрошенных не поддерживают это направление, и 6% рассматривают его как преждевременное.
Заключение
Результаты анализа ситуации, создавшейся в российском здравоохранении при проведении реформы организации ПМСП с введением в ее структуру службы общей врачебной (социальной) практики, позволяют сделать вывод о наличии острой необходимости в разработке политики и механизмов реализации реформы ПМСП на основе системного анализа результатов деятельности федеральных и региональных органов здравоохранения Российской Федерации и опыта реализации в России зарубежных программ по организации общей врачебной (социальной) практики.
Основные цели любой системы здравоохранения - оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. Это было еще раз убедительно подтверждено в октябре 2003 г. на конференции в Алма-Ате, посвященной 25-й годовщине принятия Декларации по первичной медико-санитарной помощи в этом же городе в 1978 г.
В конференции приняли участие генеральный директор ВОЗ доктор Йонг Вук Ли, директор Европейского бюро ВОЗ доктор М. Данзон, заместитель исполнительного директора UNICEF К. Гаутман, директор миссии USAID Д. Дейкун, министры здравоохранения государств СНГ и Балтийского региона. Конференция проходила под девизом: "Здоровье для всех - человек прежде всего".
Нет сомнения в том, что для улучшения здоровья населения требуется эффективная, гибкая и экономически приемлемая система здравоохранения. "Центр тяжести" медицины все больше перемещается из лечебной деятельности в сферу профилактики. Медицина перестает быть только врачеванием и все более становится здравоохранением.
Основные причины дезинтеграции в отечественной системе здравоохранения: остаточный принцип финансирования; нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование); медленное внедрение современных медицинских технологий; снижение квалификации медицинского персонала в первичном звене; сохранение чрезмерной специализации врачей в поликлиниках; снижение у медицинских работников мотивации к улучшению показателей работы и систематическому повышению квалификации.
В процессе проведения реформ здравоохранения необходимо создать новую законодательную базу, разработать механизмы адаптации отрасли к работе в новых условиях, отработать механизмы финансового взаимодействия в здравоохранении и внедрить организационные принципы функционирования учреждений здравоохранения в изменившихся условиях.
При этом основными принципами функционирования отрасли должны стать:
- единство всей системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных различий;
- единство лечебно-профилактической и экономической эффективности:
- единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности профилактической и лечебной деятельности.
Амбулаторно-поликлиническая помощь - ведущее звено отечественного здравоохранения - должна получить в XXI в. дальнейшее развитие и совершенствование.
ПМСП является сегодня неотъемлемой частью действий ООН по развитию человеческого потенциала. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи.
Основными функциями ПМСП являются:
- доступность;
- наблюдение за здоровьем человека и общества;
- наблюдение пациента в течение всей жизни, а не только в период болезни;
координация усилий всех служб в отрасли.
Несмотря на реализуемый в регионах курс на реформы в первичном звене здравоохранения, до сих пор не утихают дискуссии по поводу целесообразности этих преобразований. Надо настроиться на критический анализ ситуации и отказаться от убаюкивающего мифа о том, что существовавший в нашей стране высокий уровень ПМСП сохраняется и сейчас. Необходимо осознать, что сегодня ключевым словом для оценки работы первичного звена здравоохранения, да и отрасли в целом, является эффективность.
Список литературы
1. Алехина О.Е. Стимулирование развития работников организации. // Управление персоналом. 2005. - № 1.
2. Блинов А. Мотивация персонала корпоративных структур // Маркетинг.- 2006.- № 1.
3. Гущина И. Трудовая мотивация как фактор повышения эффективности труда // Общество и экономика.- 2003.- № 1.
4. Дряхлов Н. , Куприянов Е. Системы мотивации персонала в Западной Европе и США // Проблемы теории и практики управления, 2005.- № 2.
5. Мухина С.И., Тарковская И.И. Теоретические основы сестринского дела, часть I – II. – М, 2006. – 290 с.
6. Основы медицинской практики (Good medical practice) Третье издание (май 2001 г.). Королевский колледж врачей общей практики, Лондон, Великобритания.(рус. перевод). – М, 2006. – 420 с.
7. Стандарты практической деятельности медсестры России том I – II. – М, 2006. – 790 с.
8. http://www.fammed.ru/.
