Курсовая работа: Консультирование при сексуальных проблемах мужчин
Итак, далее, мы будем говорить о возможных стилях ведения в психотерапии. Поскольку есть определенный набор техник, "инструментов", вы можете выбирать, какие из них применять в терапии, и, таким образом, формировать разные стили ведения.
В символдраме существует много вариантов стиля ведения, которые зависят от индивидуальных особенностей терапевта, и очень важно, чтобы мы использовали себя позитивно и конструктивно. Прежде всего, мы должны быть честны, иначе мы слишком влияем на процесс символдрамы. Стиль, также, зависит от личности пациента и того, какие проблемы он предъявляет. Также, на разных этапах терапии мы выбираем разные техники. Даже в рамках одного сеанса терапевт может переключаться, важно чтобы он осознавал, когда, и какие именно техники он использует. Чтобы он пользовался всем этим намеренно и сознательно. Терапевту важно увидеть, например, что он слишком захвачен или удивлен. Арсенал методов должен быть как можно более широким и гибким.
Активный стиль ведения.
Этот стиль может ощущаться как поддержка пациента. Вы поощряете, помогаете, пациент чувствует, что терапевт вместе с ним, терапевт охраняет пациента, дает энергию и силу и уменьшает тревожность. Но, с другой стороны, активность терапевта может усилить сопротивление и тогда оно будет сфокусировано на терапевте, и пациент будет "сбегать" из образа. При этом, пациент может становиться пассивным и отказываться нести ответственность за то, что происходит в образе. Эта ошибка часто проявляется у начинающих терапевтов.
Свободный стиль.
Это значит, что вы предоставляете много свободы пациенту, и при этом центром терапии является пациент. Образы, которые возникают у пациента, будут, скорее, не структурированными и могут стимулировать творческие способности пациента. И этот метод ведения может усиливать тревожность. Отрицательным может быть то, что он может восприниматься как отсутствие интереса к пациенту. Это может быть и защитная реакция самого терапевта, если он боится и не уверен в себе. Также, таким образом, могут проявляться бессознательные садистические черты терапевта, что, обычно, усиливает тревожность. Такой стиль может маскировать бессознательное отвержение пациента самим терапевтом. Но также можно этот стиль рассматривать как применение ассоциативного метода.
Отзеркаливающий или отражающий стиль.
Пациент чувствует принятие со стороны терапевта. Терапевт, как бы, следует за тем, что происходит с пациентом в образе, он сопровождает пациента и позволяет происходящему случаться. Недостатки этого стиля заключаются в отсутствии вовлеченности терапевта в происходящее и недостаточной поддержке. Появляется риск остановки процесса. По сути, это замаскированная пассивность. Этот стиль может восприниматься как монотонный, а порой провоцирующий.
Эмоционально поддерживающий стиль.
Терапевт "принимает" пациента и как бы благодарит его за тот материал, который предоставляет пациент, старается придать уверенность и храбрость. Недостатки этого стиля в том, что результатом может быть подавление инициативы пациента и его ответственности за то, что происходит. В этом может проявляться тревожность самого терапевта. В переносе может присутствовать чрезмерная идеализация и зависимость. Тут должен быть баланс между поддержкой и степенью фрустрации, которую вызывает терапевт.
Конфронтационный стиль.
Этот стиль может обеспечить хорошее продвижение процесса, может приводить к прорыву, изменению. Он усиливает самооценку пациента и повышает вероятность переживания инсайта. Но при этом также усиливается тревожность. Недостаток такого стиля ведения в том, что он ставит под угрозу устоявшуюся структуру защит и усиливает сопротивление. Он может вести к отрицательному переносу и конкурентной борьбе за власть и контроль.
Стиль дзюдо.
Мы, как бы, присоединяемся к сопротивлению. Тут нет борьбы за власть и престиж, и появляется возможность избежать интенсивного переноса. Недостатки этого стиля в том, что он оказывается очень провоцирующим и пассивным. Например, если возникает какая то проблема в образе, как следствие сопротивления, то вы, активно принимаете это, и осознанно уходите от её преодоления. Если пациент, не хочет предпринимать какие либо целенаправленные действия в образе, вы, осознанно, позволяете это сделать. Вы замечаете это, запоминаете и откладываете на "полочку", в банк данных. Преимущество этого стиля в том, что иногда, когда вы действуете заодно с сопротивлением, то тогда может произойти что-то позитивное, всплыть ценный материал.
Стиль, ориентированный на действие.
Это что-то очень близкое к активному стилю, но это стиль узко ориентирован на стимулирование пациента, все время, что-то делать в образе. Это может привести к определенному прорыву, стиль поощряет к действиям. Но отрицательные черты в том, что он может быть поверхностным, так как вы можете утратить связь с эмоциями, чувствами. Такой метод может приводить к тревожности самого терапевта. Также, он может привести к пассивности пациента и усиливать сопротивление.
Стиль ведения, при котором используется техника "остановки картинки".
В ситуации, когда пациент сталкивается с каким-то пугающим образом, вы говорите: "Остановитесь и стойте там, где вы находитесь". Предлагаете пациенту ничего не делать. Поддерживаете пациента в том, чтобы он просто наблюдал, просто стоял и наблюдал то, что происходит. Возникает феномен "замораживания образа". В течение нескольких интервенций, задача просто помочь пациенту стоять, и вынести это чувство тревожности. Это такой способ конфронтации. Такая техника не уменьшает конфронтацию, тревожность при этом не снижается, пациент её всё равно испытывает. Но вместе с тем, пациент вам верит, что ничего не случится, и этим вы помогаете ему. Смысл этого метода состоит в том, что вы помогаете пациенту выносить тревожность. Даете пациенту время, рассмотреть, что представляет собой этот образ. Это также может привести к смене настроения, к определенному прорыву, связанному с объектной репрезентацией. Такая техника, также, усиливает "Я". Недостаток стиля связан с определенным риском появления слишком сильного тревожного чувства.
В символдраме нам нужно проявлять терапевтическую активность определенным образом, и эти действия отличаются от тех, которые применяют при обычной психодинамической психотерапии. Мы даем инструкции, обычные при этой технике, например, закрыть глаза, расслабиться. Также мы пользуемся инструментом, которым являются мотивы. Затем мы применяем технику основной ступени, а это означает, что мы проявляем свою активность, задавая определенные вопросы, мы структурируем пространство терапии определенным образом. Мы также выполняем функцию поддержки пациента, мы контейнируем производимое содержание, и мы, своим присутствием, подтверждаем то, что делает пациент. Мы действуем на символическом уровне, и терапевт является, одновременно, и наблюдателем и участником событий внутреннего мира другого человека. Терапевт должен работать на уровне вторичных процессов, присутствуя в обычной реальности, в то же время, быть с пациентом на уровне первичных процессов, находясь в образе. Сложность работы терапевта состоит в том, что он должен быть расщеплен между двумя мирами, он должен сидеть с открытыми глазами и, одновременно, быть в образе, понимать и руководить процессом, который происходит на первичном уровне. Поскольку пациент испытывает перенос, то терапевту следует работать также над осознанием своих контрпереносных чувств. Это означает, что мы должны очень четко осознавать наше собственное любопытство, наши импульсы и побуждения. Нужно учиться осознавать, каким образом, наши собственные побуждения, управляют процессом символдрамы. Нужно все время помнить, что символдрама, это очень глубокий и мощный процесс, который происходит с внутренним миром человека.
2.1.2 Целеполагание
Главным вопросом, по мнению А.Блазера и соавторов, является вопрос о том, как пациент до настоящего времени пытался решить данную проблему? Изменилась ли его жизнь? Стало лучше или хуже после попытки решения? и т.д.
Условия, связанные с историей жизни пациента. Особого анализа заслуживают обстоятельства жизни, соответствующие первому проявлению проблемы, изменения жизни в тот период, обстоятельства жизни в то время, а также, следует проследить динамику проблемы и выявить факторы, способствующие закреплению проблемы.
Функциональное значение. В ходе анализа жизни пациента вопрос формулируется как: «Для чего?». Это обусловлено рассмотрением проблемы и пациента в рамках подсистемы в контексте более общей системы (партнёрские отношения, семья, общество). В этой связи задаются вопросы: а) Какой смысл или какое конечное значение имеет проблема? б) Какую цель она преследует, какую задачу решает? в) Для чего нужна пациенту эта проблема или для чего он её культивирует? Чего он пытается тем самым добиться? г) Какую роль он тем самым приписывает себе или какая роль отводится ему другими? д) Какую функцию выполняет проблема в теперешней жизненной ситуации пациента, в его отношениях? и др.
По мнению А. Блазера и соавторов, определение проблемы содержит гипотетическое объяснение и предполагает постановку цели, которая определяет конкретную стратегию психотерапии. В этом смысле, чем более многосторонний анализ проблемы был произведён, чем более детально удалось выявить все составляющие конкретных сложностей пациента, тем более реалистичной окажется совместная с пациентом постановка цели терапии и выбор правильной терапевтической стратегии.
Поэтому выдвигаются следующие требования к формулированию проблемы самим пациентом совместно с терапевтом, следующие параметры: прежде всего, понятность такой формулировки самому пациенту, в которой присутствует конкретное содержание, исключающее абстрактные определения и рассмотрение в ней различных сторон проблемы. А Блазер и соавторы выделяют три черты определения проблемы:
- формулировка должна включать личное местоимение «Я» и конкретное содержание, чтобы пациент мог отождествиться со своей проблемой;
- при объяснении проблемы следует учитывать её различные аспекты, что сделает понятным вытекающие из этого психотерапевтические стратегии; тот или иной аспект проблемы представляется в её определении более полно в зависимости от степени понимания пациентом этого аспекта и его готовности к этому;
- конкретные указания по поводу действий, направленных на решение проблемы, в которых даются позитивные формулировки.
Исходя из такого определения проблемы выводится цель, которая обладает такими основными качествами, как конкретность, оперативность, указание на необходимые действия и реалистичность. В ней отсутствуют абстрактные определения, типа «найти смысл жизни», «стать счастливым» и т.д.
Расспрос пациента не должен иметь авторитарный характер, а вплетаться в изложение пациентом своих трудностей. Вопросы обо всех трёх аспектах проблемы рассматриваются на уровне конкретных межличностных отношений и позволяют понять, как пациент оценивает собственную роль в возникновении проблемы. У пациентов, как правило, нет ответов на все эти вопросы, но их постановка уже даёт возможность сформулировать проблему более определённо. Здесь когнитивные процессы осмысливания ситуации выступают как приём целеобразования, обуславливая формирование ведущего, центрального процесса смысловой регуляции деятельности процесса целеполагания.
Нам представляется возможным, для определения того, что пациента беспокоит, но что он ещё не готов сознательно предъявить как проблему психотерапии, сразу после обсуждения вышеописанных трёх аспектов проблемы, до её определения и постановки цели, предложить пациенту начальный тест "Цветок", выявляющий эмоционально-образные ассоциации к малоосознаваемым аспектам вопросов, затронутых при обсуждении проблемы. Образные ассоциации, течение и содержание которых может в значительной мере определяться затронутыми так или иначе в ходе предыдущего обсуждения аффективными комплексами, проявляя эмоциональную окраску, личностный смысл различных аспектов проблемы для пациента, позволяют, на мало осознаваемом уровне, решать задачи целеобразования.
Вопрос о необходимости чёткого определения целей краткосрочной терапии совместно с пациентом очень целесообразен. Такая необходимость диктуется тем, что пациенты, часто затрудняются поставить конкретную цель для краткосрочной терапии, или же ставят нереалистические цели. Было подчёркнуто, что попытка чёткого определения цели, начиная с первой встречи, интенсифицирует процесс решения проблемы.
2.1.4 Фазы развития сексуального либидо
С точки зрения Общей психологии Васильченко определяет «либидо» (лат. «влечение», «желание», «похоть») более узко, чем это принято в психоанализе. Как известно, в психоанализе либидо – это энергия, подоснова всех преобразований сексуального влечения. В аналитической психологии К.Г. Юнга понятие «либидо» используется в расширенном смысле и означает «психическую энергию» как таковую По Васильченко, сексуальное либидо для мужчины - это интерес к женщине как к половому партнеру и желание провести с ней половой акт. Васильченко выделяет следующие фазы развития либидо:
понятийное либидо – для него характерно абстрактное (понятийное) отношение к женщине и отсутствие чувственного опыта; мальчик, юноша, мужчина только думают о женщине в соответствии со своими абстрактными представлениями;
платоническое либидо – эта стадия предпочтения, восхищения, идеализации женщины; для нее характерна способность юноши или мужчины выбрать одну женщину, которой посвящаются все мысли, желания, чувства - словно «…рыцарем на картине, что на звезды смотрит и ждет» (Н. Гумилев); негативной стороной платонической стадии развития либидо является то, что чувственный компонент сексуальных отношений рассматривается как грязный и греховный;
эротическое либидо – для него характерны тактильные прикосновения, поверхностный (без прикосновения к гениталиям) и глубокий (с прикосновениями к гениталиям) петтинг;
сексуальное либидо, при котором происходит половой акт;
зрелая сексуальность – это способность создать устойчивые взаимоотношения с постоянной партнершей, что делает возможным не только удовлетворение сексуальных потребностей, но и позволяет реализовать потребность в создании семьи; зрелая сексуальность предполагает способность к самоограничению и сдерживанию.
Указанные фазы развития сексуального либидо характеризуют прежде всего процесс онтогенеза, когда ребенок, подросток, а затем взрослый человек последовательно проходят интерес к противоположному полу сначала на понятийном, затем на романтическом, потом на эротическом и, в конце концов, на сексуальном уровне. В то же время описанная Васильченко последовательность фаз сексуального либидо характерна также для развития чувств по отношению к конкретному объекту любви. Сначала чувства испытываются на платоническом уровне, затем на романтическом, потом происходит эротическое сближение, и лишь потом отношения достигают сексуального уровня. Достижение более зрелой фазы сексуального либидо не перечеркивает предыдущие фазы. Они продолжают играть важную роль в сложном комплексе сексуальных отношений, образуя основу для более зрелых отношений. Всегда возможны сочетания различных фаз сексуального либидо. Формально перейдя к последующей фазе развития сексуального либидо, человек по существу может внутренне остаться на предыдущих стадиях.
Выделение фаз развития сексуального либидо имеет важное значение для проведения психотерапии нарушений сексуального поведения, которые могут быть вызваны фиксацией, застреванием на промежуточной стадии развития либидо или ситуацией, когда в ходе развития отношений с женщиной какая-то фаза пропущена или прожита в недостаточной мере. В таких случаях, как показывает клинический опыт, переживание последующих фаз не будет стабильным.
2.1.5 Мотив «Куст розы»
В применении метода символдрамы для диагностики динамики полового самосознания у мужчин, нами использовался предложенный Х. Лёйнером мотив «куст розы», когда пациента просят представить куст розы на краю луга, а затем сорвать с него один цветок. Символ куста розы или шиповника на краю луга глубоко связан с немецкой архетипической культурой, на которую опирался Х. Лёйнер.
Важным является, как выглядят цветы, нерешительность пациента сорвать цветок («Розе будет больно…»), его страх уколоться и т. п. Этот мотив имеет центральное значение для лечения сексуальных расстройств.
Исследования показали, что в славянской культуре мотив «куст розы» также оказался диагностически и психотерапевтически высокоэффективным. При этом нами выделены следующие этапы развития процесса имагинации, которые являются существенными для развития процесса диагностики.
